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【关键词】 猝死
猝死，指看似健康的人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡。随着诊疗技术的发展，新的治疗手段不断应用于临床，日常医疗活动的安全性也日益提高。精神科住院病人意外的突然死亡，而随之引发的医疗纠纷呈逐年上升趋势，常常给临床诊疗带来很大的困扰，精神科住院病人的猝死现象及其相关因素的研究日益受到重视。
近年来，国内外一些临床研究报告，精神病患者因长期服用抗精神病药物易导致体重增加、肥胖，引起糖尿病及其他躯体疾病，增加了冠心病、心梗、脑梗的发生率。较多合并心脑血管疾病，加之精神科药物的应用，易诱发严重心律失常和猝死。本文复习了一些相关资料，就精神病患者猝死的预测指标及如何降低猝死率作一综述，以便能在精神科临床中积极预防猝死。
1 精神药物对心电图的影响
引发心脏性猝死直接原因有室颤、室速、冠心病、心梗、心肌病等，可以通过体表心电图的观测来发现和预测猝死。
1.1 抗精神病药物对心电图的影响 经典及非经典抗精神病药物均可导致心脏不良反应，有时相当严重甚至猝死，药物引起心动过速对正常人不会成为问题，但对大多数心肌缺血可促进（诱发）心绞痛和心肌梗死［1］。
1.1.1 药物对QT间期的影响 QT间期超过430ms即称为QT间期延长，它和室性心律失常有关，可增加猝死的危险性，并已成预测猝死的重要指标之一［2］。国外大量研究表明，抗精神病药物可导致QT间期延长［3,4］，Reilly对495例精神病患者和101例正常对照组的研究发现，服用抗精神病药物8%会出现QT间期延长，与服药剂量、年龄均呈正相关，国内报道与之相仿［5］，对单一使用经典或非经典药物患者心电图的研究发现，酚噻嗪类药物具有奎尼丁样作用，可通过过度抑制钠离子通道而减慢心脏传导率，增加心脏兴奋性，从而在心电图上表现为QT间期延长［6］，利培酮与氯氮平可能通过钙离子通道（也有人认为是增强钾通道）的异常改变而导致QT间期延长［6,7］。
QTd即QT离散度，由Campbell1985年提出,它代表心室肌兴奋性恢复时间不一致或心室肌不应期差异程度［3］。心室肌不应期显著差异是折返形成的重要条件，而折返极易导致恶性心律失常或诱发猝死［8］。QT间期延长若伴有心律失常，则QTd会显著增加，发生率约为0～17.43%［3］，较大剂量药物更易出现QTc间期延长和QTd增加，更易产生致命性心律失常和猝死［9］。国内有学者对33例住院服用氯氮平患者的研究显示，较大剂量氯氮平（500mg/d），QTd显著增加，并由此认为较大剂量氯氮平可诱发心脏性猝死［10］，推测氯氮平导致猝死的发生机制可能与钙离子通道异常有关；药物的直接毒性作用即心率增加，心肌耗氧量增加，易导致心肌缺血，心肌缺血和心肌复极不均衡与不稳定可诱发恶性心律失常［7］。
国外有学者将抗精神病药物根据延长QTc的程度进行分组，高危险组为：硫利哒嗪、酚噻嗪类、舒托必利、苯酰胺类、哌迷清、二苯基丁酰哌啶类；次高危险组为：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多；中度危险组：氟哌啶醇、奋乃静、舒必利；低危险组：利培酮、齐哌西酮、奎硫平；极低危险组：奥氮平［11］。
1.1.2 T波的改变 抗精神病药物通过抑制钠钾泵、ATP酶阻止钾离子进入细胞内，表现为血钾正常而细胞内低钾的T波改变［1］，进而导致心律失常。
1.1.3 特异性J波和Brugada综合征 J波是位于QRS波群终末部与ST段起始之交点，多位于等位线上，上下偏移不超过1ms。
特异性J波是指无明显原发性疾病，无器质性心脏病史和QT间期延长，仅于体表心电图上有J波，该类患者有过心脏性猝死或室颤史，因此，将这种J波称为特异性J波并作为预测恶性心律失常的指标。
Brugada综合征无心脏结构改变，心电图有持续性或间歇性右束支传导阻滞，右侧胸导联V1～V3导联ST段抬高，患者易发生猝死［2,8］，三环类可致Brugada综合征的心电图征象［7］。
1.2 抗抑郁药
1.2.1 三环类 有奎尼丁样作用，引起血压降低，心动过速，抑制多种心血管反射，易致心律失常，抗胆碱能作用使迷走神经抑制而心跳加快，电轴左偏，心室内传导系统广泛阻滞，特别是合并心血管病患者而更易导致严重心律失常而猝死。
1.2.2 SSRI类 对心脏传导功能无直接作用。但大剂量西酞普兰和氟伏沙明可能引起心律紊乱。国外有学者对氟西汀进行电生理测定，结果表明氟西汀具有一定的抗心律失常作用，心血管副作用少，但大剂量使用也可以发生致心律失常作用［12］。故规定剂量SSRI对心血管影响较小，较安全。
1.3 抗躁狂药 对心血管影响较小，注意对造血系统影响，特别是由卡马西平引起粒缺，导致严重感染及并发症，有导致猝死的危险。
2 抗精神病药物对血糖的影响
众多的研究表明，抗精神病药可能影响糖代谢，引起糖耐量异常及血糖升高，无论是典型或非典型均有报道，引起高血糖，甚至酮症酸中毒，或使原有糖尿病恶化［10］，从而引起一系列躯体疾病、感染等，猝死的风险增加。
3 抗精神病药物对体重和血压的影响
大量研究报告，不论何种抗精神病药物，均可不同程度引起体重增加，平均体重增加1～4kg，部分或更多病人出现肥胖症，肥胖增加了高血压、高血脂的发生，使冠心病、心梗、脑梗的发生率增加从而导致猝死风险加大。
4 精神病患者的睡眠问题
4.1 猝死多发生于快速动眼睡眠期 有研究认为，猝死多发生于快速动眼睡眠（REM）期，尤其是最后一个REM期更易出现。此时，交感神经活动一过性增高，可触发冠状动脉发生痉挛，潜在激发心肌缺血，心律失常及QT间期延长，从而诱发猝死［13］。本院学者对院内精神病患者猝死的研究中，猝死的时间多集中在凌晨，4～8时达到42.31%。
4.2 睡眠呼吸暂停综合征［14］ 抗精神病药物对中躯神经系统有明显的抑制作用，各种剂量范围内均会对中枢系统产生抑制，喉肌共济失调、环状括约肌和胃防止食物反流作用受抑制，导致呼吸抑制、窒息和噎食，从而引发肺水肿，肺动脉栓塞，吸入性肺炎，最终导致猝死。伴此症的患者发生猝死必在睡眠中，大多夜间或凌晨，且常见于老年、肥胖者。
5 广东省心血管研究所所长吴书林的研究报告［15］
心脏性猝死和吸烟、肥胖、体力活动减少等生活方式有关，抑郁、精神病患者发生率相对较高，家族有心脏病猝死或本人有晕厥史者猝死率增加。在406个心猝患者中，有106例由心血管造影证实为冠心病，10%有高血压。有这些基础病患者及生活方式的发生猝死风险大大增加。精神病患者特别是长期住院服药者，此之相吻合，故易致猝死。与前述QTc延长，QTd增加，作为心律失常、猝死的指标，在某种程序上存在争议。
对有严重心律失常，严重心脏疾患或发生过一次猝死，有植入心律转复除颤器（ICD）适应证的，应用ICD防治，成功率几乎100%［15］。
精神药物与精神病患者的猝死有密切关系，长期用药、合并躯体疾病、体重增加、肥胖、对内分泌激素的影响、年龄增长，心律失常的发生率增高，猝死风险加大。精神病患者的躯体状况，尤其是心血管疾病，以及服药后的睡眠习惯的改变，长期住院，吸烟，体力活动减少，生活方式的改变等均是院内猝死的相关因素。寻找预测猝死的临床指标是为了防患于未然。及时全面地完成治疗前的检查，及早发现隐匿性疾病、心血管疾病，特别是心电图特异性改变，均非常重要。精神科医务人员应加强对住院患者的躯体状况观察，掌握必要的综合医学知识，提高急救能力，熟练掌握精神科药物的特点，特别是对有心血管病、心律失常的患者积极治疗基础病的同时，尽可能使用低剂量，非典型抗精神病药物，对预防及发现精神病患者的死亡有十分重要的意义。
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14 陈炜，沈鉴清.精神科猝死与睡眠呼吸暂停综合征.中国神经精神科杂志,1999,20：63.
15 万方数据资讯.
作者单位：201108 上海，上海市精神卫生中心