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【摘要】 笔者回顾了国内近20年有关下肢深静脉血栓形成的中西医结合研究文献，重点评述了中医辨证论治研究、中医证型诊断和治疗机理研究进展。大量临床研究证明，中西医结合辨证论治综合治疗效果显著，临床治愈与显著好转率在85％左右，总有效率为95％左右。许多学者对中医证型诊断的客观化诊断指标进行了探索，发现血液流变学、血液凝固学、体外血栓形成试验、血管内皮功能等方面指标可作为辨证的客观化指标。有关中医中药治疗机理的研究显示，中药具有降低血液粘度、抗凝、促纤溶、修复血管内皮细胞、扩张血管、增强机体免疫功能、促进组织损伤修复等多方面药理作用。针对目前的研究现状和存在的问题，笔者就今后进一步明确研究目标、提高研究水平、深入中医证型诊断研究和名老中医经验的总结工作以及中医药有效制剂的研发推广等提出了建设性意见。
【关键词】 血栓形成；中医
Review of researches on deep venous thrombosis with integrated medicine of TCM and western medicine
CHEN Bai-nan，QIN Hong-song，LIU Ming. The Affiliated Hospital of Shandong University of TCM，Jinan,250011，China
【Abstract】 The writers reviewed the recent 20 years literature about the researches on deep venous thrombosis with integrated medicine of TCM and western medicine,especially comment on the researches on TCM diagnosis and treatment according to the differentiation of symptoms and signs,the researches on clinical diagnostic style of TCM,the researches on the therapeutic mechanism.The therapeutic effect of therapy of integrated medicine is excellent, the clinical cure rate and the significant effective rate is about 85 per cent,the total effective rate is about 95 per cent.Many scholars have invested the diagnostic index of the syndrome types of TCM，found that the index of hemoeheology,blood coagulation,thrombosis test in vitro,vascular endothelial function can be served as the index of diagnostic index of the syndrome types of TCM.The research on the therapeutic machanism of TCM have revealed that the Chinese medicine can reduce the blood viscosity,resist blood coagulation,promote fibrinolytic function,repair the vascular endothelial,distend the blood vessel,enhance the immune functions of body,promote the repairment of injured tissues.Based on the present status and the problem of researches,the writers give their constructive suggestions on how to select the research emphasis,improve the research level,improve the research on the syndrome types of TCM,improve the inheritance of experience of the famous specialists of TCM,and promote the application of effective therapy of TCM.
【Key words】 thrombosis;TCM
下肢深静脉血栓形成是临床上最为常见的肢体静脉血液回流障碍性疾病，近20年来，其防治工作得到了应有的关注和重视，伴随着相关新理论、新技术和新方法的不断发展，众多学者在基础研究和临床诊治研究等方面进行了较为广泛和深入的研究工作，并取得了可喜的成果。由于对下肢深静脉血栓形成临床诊疗知识的普及和认知水平的提高，以及X线和超声诊断技术、方法的推广应用，在临床上该病的早期诊断和早期治疗有了大幅度的提高，误诊、漏诊率明显下降，治疗经验也日臻成熟。现将国内对该病中西医结合研究状况作一概述。
1 辨证论治研究
对下肢深静脉血栓形成的辨证论治研究始自20世纪60年代初期，我国各地相继报道了对下肢深静脉血栓形成的治疗经验，开始对辨证论治进行了较系统的研究，开始总结辨证论治的经验。70年代，通过临床实践，中西医结合辨病与辨证相结合，初步总结下肢深静脉血栓形成的辨证论治规律。80年代，中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成，从宏观辨证进入微观辨证，宏观辨证与微观辨证相结合，不断加深对疾病的认识，积累了丰富的临床经验。在临床治疗研究中，既重视了辨证论治分型治疗规律的总结，又注意到了下肢深静脉血栓形成为血瘀证疾病，活血化瘀疗法在临床中充分应用，并总结了一定的规律。对于下肢深静脉血栓形成的辨证论治，经方、时方、验方和自拟方等有效方剂在临床实践中被广泛应用，许多医院都有一些比较成熟的治疗方法和经验，并取得了较为满意的临床疗效。近年来，下肢深静脉血栓形成中西医结合辨证论治的大宗病例临床报道逐渐增多（百例以上报道近50篇），综合文献资料，下肢深静脉血栓形成的临床辨证论治概括总结为三种情况：（1）以某方剂为主，根据临床证候变化，随证加减治疗；（2）以现代医学分期为基础，结合传统中医学理论进行辨证论治；（3）根据传统中医学理论，指导临床辨证论治。
以下肢深静脉血栓形成现代医学分期为基础，结合中医辨证分型，施行中西医结合综合治疗，既注重整体辨证论治，又兼顾到不同病变时期的病理生理变化特点，以宏观辨证为主，参考微观辨证依据，是临床上最为常用的治疗方法。急性期以溶栓、抗凝疗法为主，结合服用清热利湿、活血通络中药，以及静脉滴注活血化瘀中药提取物，同时应用外治疗法，促使血栓迅速消溶吸收，控制血栓蔓延，恢复肢体静脉血液回流；慢性恢复期常根据深静脉通畅恢复程度和血液学检查结果，选择应用降粘、祛纤、抗血小板粘附和活血化瘀药物，联合应用物理疗法和外治疗法，以活血利湿、软坚通络法为主，进一步促使血栓消溶，血管炎症消除和侧支血管建立，改善肢体静脉血液回流障碍；后遗症期的治疗主要是根据临床症状、体征和并发症的情况，重点解决慢性肢体静脉瘀血综合征，活血化瘀是主要治则，物理疗法和中医外治疗法是常用的有效方法，主要是促进肢体静脉血液回流，消除下肢瘀血状态，预防、延缓或减轻瘀滞性皮炎、慢性溃疡等并发症的发生。综合文献资料统计，中西医结合辨证论治综合治疗的临床治愈与显著好转率在85％左右，总有效率为95％左右。大量的临床实践证明，中西医结合辨证论治整体疗法综合治疗效果显著，已成为我国治疗下肢深静脉血栓形成的独特疗法。在临床上，中医辨证论治与溶栓疗法、祛纤降粘疗法、外治疗法和手术治疗等相结合应用，则可以缩短疗程，提高疗效，巩固疗效和防止疾病复发。
2 中医证型诊断和治疗机理研究
近些年来，许多学者对下肢深静脉血栓形成进行病证结合研究，探讨中医证型诊断的客观指标及其变化规律，应用宏观辨证与微观辨证相结合的方法，可以加深对疾病性质的认识，了解不同中医证型之间微观变化的差异和变化特点，通过血液流变学、血液凝固学、体外血栓形成试验和血管内皮功能等方面的研究，为微观辨证提供参考依据，从而选择有针对性的治疗方法，使中医证型诊断更为规范、客观。
在对下肢深静脉血栓形成血管收缩因素和血管舒张因素的变化特点与中医辨证分型的相关性研究中发现，该病存在血管张力因素的变化，血管收缩强于血管舒张，这一变化与中医辨证分型有密切内在关联，不同的辨证分型有不同的改变特点，湿热下注型血管张力因素变化最明显，血瘀型次之。患者肿瘤坏死因子的含量在不同证型中差异也有显著性。对患者白细胞、中性粒细胞、单核细胞计数和体温的观察结果显示，炎性细胞数量变化与辨证分型有密切关系，在湿热下注型中炎性细胞数量增高最为突出，与血瘀湿重等证型差异存在显著性。在体外血栓检测试验中发现，中医辨证为湿热下注型患者的血栓长度和干、湿重各值，均明显地高于健康组和其他证型组。血液的高粘滞状态历来被认为是引起下肢深静脉血栓形成的主要原因之一，许多研究表明湿热型和血瘀型患者的血液流变学指标变化最大，其中全血低切粘度、红细胞聚集指数和纤维蛋白原增高最明显。B型超声显像、多普勒超声血流仪、彩色多普勒超声和应变容积描记等无创检查技术和诊断技术的推广应用，为临床观察和随访研究提供了便利的客观诊断依据。有学者对下肢深静脉血栓形成的彩超表现与中医辨证分型的关系进行了初步探讨，发现管腔直径、管腔内回声、彩色血流信号、管壁变化等指标在各证型之间差异有显著性，提示超声检查对中医诊断、指导治疗和判定疗效具有重要意义。
在下肢深静脉血栓形成治疗研究过程中，既重视了辨证论治分型治疗规律的总结，也注意了中医中药治疗机理的临床和基础研究，并取得了一定的成果。例如：活血化瘀通脉法为主治疗，可以使患者的血液流变学中低切粘度等四项指标有显著改善。应用行气活血、清热利湿法治疗后，彩色多普勒超声检查显示静脉内径均有不同程度扩大，尤以股静脉扩大更为明显。以益气除湿法治疗后患者凝血状态发生变化，活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原有所改善。说明中药治疗对调节血液流变学和血液凝固状态，促进血栓消溶和增加静脉血管管腔的内径均有一定作用，从而改善肢体静脉的通畅度，促进下肢静脉血液的回流，有效地缓解临床症状和体征。许多实验研究从不同角度证实了中医中药的治疗机制和疗效机理，例如：应用清营凉血法对兔颈静脉血栓形成模型进行分期论治及分组对比观察，实验结果表明能较显著的提高t-PA、降低PAI活性作用，延长凝血酶时间，降低纤维蛋白原含量，较明显地抑制血小板聚集，同时可调节TXB2和6-keto-PGF1α的活性及其二者的比例关系，具有较好的抗凝作用和促进血栓机化，修复血管内皮细胞，改善血管炎变作用。有实验以小鼠瘀血和股静脉血栓模型，研究祛瘀通脉、清热解毒的治疗机制，结果证明具有明显改善微血管血液流态，增加局部组织血流量；血栓形成后较早出现吞噬细胞、血管内皮细胞，使血栓缩小、机化和血管再通；能够减少血栓的局部损伤，加快组织修复，有抗瘀血、抗血栓作用。在以大鼠下腔静脉血栓形成为模型的实验研究中，应用活血化瘀中药进行治疗，结果证明具有保护血管内皮细胞，抑制血小板聚集的作用，并能较显著的提高t-PA活性、降低PAI活性，有明显的促纤溶和抑制血栓形成作用。在丹参注射液防治下肢深静脉血栓形成的实验研究中，以犬建立下肢深静脉血栓模型，观察到丹参注射液和速避凝（低分子肝素）两种药物，在预防组和治疗组都有显著疗效，而且两预防组疗效优于两治疗组；通过不同时间段的血液流变学相关指标分析，两种药物在预防组及治疗组的治疗效果相当。
3 目前面临的问题及其对策
3.1 明确研究目标，提高研究水平 在下肢深静脉血栓形成的基础和临床研究中，选好中医中药和中西医结合研究的切入点十分重要。在深静脉血栓形成急性期的中医干预治疗和慢性恢复期、后遗症期的中医、中西医结合治疗，以及各种并发症的预防和治疗等方面，都能够发挥中西医结合整体辨证论治的优势。在大量的临床研究中，小样本、缺乏对照的临床报道较多，大样本、多中心、随机对照的临床研究较少。临床研究应加强符合流行病学、循证医学原则的临床试验研究，规范的多中心前瞻性临床研究，才有可能客观地评价疗效。在总结现有经验的基础上，制定统一的辨证分型标准和统一的疗效标准，使不同方法和药物的治疗结果具有可比性，探讨治疗规律，提高诊疗水平。加强跨学科、跨专业的交流与合作，应用现代科学知识和方法，阐明各种治疗方法的作用机制和调节机体各种功能活动的机理。
3.2 深入研究中医证型诊断和名老中医经验 中医辨证分型的量化、如何评价中医疗效标准，正成为热点研究课题。对于下肢深静脉血栓形成的诊断应当强调辨病与辨证相结合，使现代医学的辨病整体化与中国传统医学的辨证微观化向更深发展，以病为纲，病证结合。充分应用现代科学新知识、新技术，多学科、多指标揭示有关“证”的实质，使疾病的各种“证”现代化、客观化，掌握病证变化规律，探讨中医证型的诊断标准，进一步提高认识疾病、防治疾病的水平，同时也是中西医结合研究取得突破性进展的关键。从中西医结合的视角，挖掘整理历代中医文献和现代名老中医经验，在继承的基础上不断提高中医药疗效，并扩大中医药的适应证范围。
3.3 中医药有效制剂和疗法的研发与推广应用 目前，我国在中西医结合辨证论治的基础上，已经研制了一些传统剂型和新剂型药物，在治疗周围血管疾病和保护人民身体健康方面发挥了重要作用。但是，在专门用于治疗下肢深静脉血栓形成的药物方面，缺乏我国自主研发的具有针对性的有效中成药制剂。今后，从中药和天然药物中研制新药最有希望，也最有可能成功。在已有的临床经验基础上，开发研制高效药品，改变给药途径，便于临床应用，特别是适合在综合性医院应用的有效中成药制剂，以满足日益增长的防治疾病的需要。研制新药，应符合中医学辨证论治原则，明确适应证，便于临床应用。中药新剂型和有效新药物的研发应用，可以为患者提供更安全、服用方便、不良反应少、可以长期服用、价格合理的药物，这些正是中药的优势。同时，注意进一步开发和推广应用有效的药物和非药物疗法，借鉴成功经验，使各种治疗方法有机结合，提高疗效。总之，充分发挥中医中药治疗特色，优化中西医结合综合治疗方案是需要研究的重要课题。
作者单位：250011 山东济南,山东中医药大学附属医院