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【关键词】 百草枯
百草枯（Paraquat，PQ），商品名为“克芜踪”，为联唑啶类除草剂，有效成分为1，1’-二甲基-4，4’-二联吡啶，属有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂，常用制剂为20%水溶液，属中等毒性，对人的毒性较强，中毒后尚无特效的解毒剂，中毒后死亡率高，国外报道死亡率为40%～50%，而国内个别报道达80%以上［1］，我院近期收治1例PQ中毒患者，经过救治于入院后32天宣告死亡，总病程36天。
1 临床资料
患者，女，18岁，既往健康，无其他病史，“因口服PQ 4天”入院，患者4天前口服PQ量约50ml，在当地医院给予洗胃，支持对症治疗后回家，随即出现气短、少尿（＜500ml/d），伴恶心、呕吐，呕吐物为草绿色液，咽部不适，吞咽困难，不能进食，烧灼感，肌肉酸痛，送入我院时查体温：37.0℃，脉搏98次/min， 呼吸22次/min，血压90/50mmHg，意识清楚，精神委糜，双瞳孔等大等圆（4mm），对光反射灵敏，口唇发绀，口腔内多发溃疡，黏膜糜烂，可见白喉样的伪膜并有黄色及血性分泌物，量多，鸡胸，双肺呼吸音粗，当日查胆碱酯酶活力为60U，生化示GOT 942U/L，LDH 807U/L，CKMB 38U/L，HBDH 387U/L，GPT 576U/L，ALP 290U/L，GGT 321U/L，TBIL 79.6μmol/L，TBA 137.8μmol/L，DBIL 59.1μmol/L，BUN 32.7mmol/L，CRE 604.2μmol/L，UA 587.6μmol/L，均明显增高，故诊断明确：PQ中毒，多脏器功能衰竭。胸片示斑片状致密影，考虑肺纤维化可能。入院后给予抗氧化剂（维生素C和维生素E），以减轻自由基的毒性，应用类固醇激素（甲基强的松龙）及免疫抑制剂（环磷酰胺）并行抗感染、排毒、支持、保护心、肺、肝功能治疗，早期未给予吸氧，因吸氧可加速自由基的形成，促进死亡（据有关资料报道，在未发展到严重低氧血症，直接危及生命时PaCO2<40mmHg，不主张给氧），于入院第2、3、4天进行血液净化治疗（HP+HD），入院第5天，患者可进食，入院一周后查心肌酶、肝、肾功能明显恢复，但胸片示左肺病灶较前扩大，根据ABGA判断肺纤维化加剧。入院两周患者病情进一步恶化，呼吸32次/min ABGA：pH7.44，PCO234.7mmHg，PO251.8mmHg，SpO278%～79%，患者呼吸困难加重，考虑肺纤维化进一步加重。入院第20天，呼吸达36～46次/min，氧合指数<200，达到ARDS标准，行无创通气治疗，适当增加PEEP，尽量减缓肺泡萎缩。经过32天的治疗，治疗无效于入院后第32天宣告临床死亡。
2 体会
PQ是一类有机杂环类农药。因毒性大，中毒后死亡率高，口服致死量为2～6g（20%PQ 10～30ml）。目前国外已很少应用，但国内仍在广泛使用，PQ可以经皮肤、呼吸道、消化道吸收入人体，口服吸收率低，约占5%～15%，不与血浆蛋白结合，PQ中毒可引起多器官损害，超大剂量的PQ中毒患者多死于多器官功能衰竭，中重度中毒如能度过急性期，以后则出现不可逆的肺纤维化，肺纤维化是致死的主要原因。肺泡细胞对PQ具有主动摄取和蓄积特性，故其耙器官主要是肺脏，中毒后肺组织的PQ浓度为血浆的10～90倍［1］。肺纤维化多在中毒后5～9天内发生，2～3周后达高峰［2］，百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，且在酸性及中性环境中稳定，在碱性环境中易水解。治疗上：（1）防止毒物吸收，争分夺秒使用碱性溶液充分彻底洗胃，导泻，同时加用吸附剂（15%漂白土或活性炭）以减少毒物的吸收，由于PQ有腐蚀性，洗胃应小心，避免食管、胃穿孔及出血。（2）加速毒物排泄，最好在24h内行血液透析及血液灌流，血流灌注对毒物的清除率是血液透析的5～7倍，并常规补液利尿。（3）预防肺纤维化，应及时给予自由基清除剂，如大剂量的维生素C和维生素E，避免高浓度吸氧，因氧疗可加速自由基形成，促进死亡，故一般在PaO2<40mmHg时才给予>21%浓度氧气治疗。（4）早期应用类固醇激素及环磷酰胺可能对患者有效。（5）对症支持治疗，重点保护肝、肾、心等重要脏器功能。
本病例资料齐全，诊断明确，治疗比较全面，但仍不能挽回患者的生命，死亡的主要原因仍是肺纤维化，PQ中毒早期临床症状不典型，一经确诊，应立即采取治疗措施，住院治疗延缓和控制肺纤维化的进程。
【参考文献】
1 陈慧，石汉文，田英平.百草枯中毒致肺损伤的研究进展.临床荟萃，2006，21（2）：146-148.
2 杜捷夫（整理）.中毒与药物过量、临床表现及救治（Internet网上病例讨论）.中国危重急救医学,2000,12（7）：445-447.
作者单位：133000 吉林延吉，延边医院呼吸内科