点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨“T”管拔除术后胆汁性腹膜炎的原因、诊断及治疗体会。方法 回顾性分析我院1988年1月～2007年6月间治疗“T”管拔除术后胆汁性腹膜炎9例临床资料。 结果 6例体外置管引流治愈，非手术率66.7％（6/9 ），3例手术治疗治愈，手术率33.3 ％（3/9），无死亡病例。 结论 “T”管拔除术后胆汁性腹膜炎与多种因素所致腹腔窦道形成不完整，拔管后窦道破裂有关，根据腹部情况决定治疗方案，并采取相关措施，预防胆汁瘘的发生。
【关键词】 胆道手术；“T”管引流；胆汁性腹膜炎；病因；预防治疗
我院自1988年1月～2007年6月间所治疗胆总管切开取石、“T”管引流术后，在拔除“T”管致胆汁性腹膜炎9例，现就其发展原因及防治措施分析报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组9例，男4例，女5例。年龄24～76岁，平均年龄52岁。其中有肝硬化门脉高压病史2例、糖尿病2例、因胃溃疡行胃大部切除术1例、慢支哮喘长期应用糖皮质激素1例。
1．2 “T”管拔除时间及指征［1］ “T”管拔除时间于胆道术后2.5～7周，平均3.5周。“T”管拔除前，复查肝功其中胆红素基本恢复正常，夹管3天无腹痛、发热、黄疸等，复查B超及“T”管造影均无残余结石及胆道狭窄。
1．3 临床表现及诊断 本组9例主要临床表现为“T”管拔除术后有不同程度右上腹痛，部分病人伴呕吐发热。1例发生拔管后立即出现，7例发生拔管后10～60min，1例拔管后2h左右出现。
腹部检查病人均有不同程度腹肌紧张，右上腹或满腹有压痛与反跳痛，肝区有叩击痛，腹穿抽出胆汁样腹腔液，B超检查：右上腹或全腹有不同程度积液征象即可确诊。
1．4 治疗与转归 诊断明确后，根据病人情况，采取相应治疗方案。
（1）腹痛较轻，压痛局限于右上腹，B超检查积液量不多者，向病人解释以缓解精神紧张情绪，采取半卧位、禁饮食、补液、抗炎等治疗，并根据“T”管粗细置略细导尿管（去除盲端）自腹壁“T”管引流口处，缓慢置入，直至胆汁较通畅引流后固定导尿管，并密切观察病人腹痛情况及腹部体征，如果病人腹痛逐渐缓解，腹部体征无明显加重者，多能保守治疗成功，本组6例保守治疗痊愈。（2）若导尿管置入失败或置入后引流不通畅，病人腹痛加剧，有腹膜炎扩散趋势，或有弥漫性腹膜炎表现，应立即手术探查，手术以清理引流腹腔、重建胆道外引流，术中尽量避免不必要分离，只需要找到瘘口放置（去除盲端）导尿管或细硅胶管引流，并在周围放置腹腔引流管。术后腹腔引流管放置时间应长于胆道窦口引流管［2］。本组3例均于拔管后6h内急诊手术探查，全部治愈，无死亡病例。
2 讨论
2．1 原因分析 “T”管拔除术后胆汁性腹膜炎根本原因是“T”管瘘道形成不完整造成拔管时瘘道破裂所致。有慢性肝病、肾病、腹水形成、糖尿病、严重营养不良、长期服用糖皮质激素以及高龄等全身因素，大网膜发育不全或手术切除大网膜、大网膜萎缩变薄等局部因素，均可影响瘘管形成，拔管时粗暴可造成瘘道破裂。本组并存低蛋白血症、肝硬化门脉高压症2例、糖尿病2例，支气管哮喘长期服用激素1例，胃大部切除后大网膜稀薄1例。
2．2 预防及处理 近年来由于“T”管拔除术后，胆汁性腹膜炎时有发生，应针对上述原因采取相应措施。我院近3年来强调术中放置“T”管，自切口处最短最直引出腹腔。关腹前将大网膜提至肝下间隙并包绕“T”管，大网膜已切除或发育不良，可游离肝圆韧带并固定于右上腹，术前术后积极治疗并存疾病，拔“T”管前对影响“T”管窦道形成危险因素病例进行分析（包括全身及局部因素）［3］，遇到此类病人采用夹管后带管出院，详细向病人告知“T”管自我护理，根据病人情况延长拔管时间至1～3个月不等。病人回院，拔管前再次评估，拔管操作轻柔，可大大减少胆汁瘘发生率，取得满意效果。
【参考文献】
1 刘金林，王振波.“T”管拔除术后胆汁性腹膜炎的原因分析及对策.肝胆外科杂志,2002，10：5.
2 黎东明,梁力健.拔“T”管后胆漏6例分析.中国实用外科杂志，1997，17：236.
3 曹齐,杜微.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析.实用外科杂志，1993，13：377.
作者单位：435400 湖北武穴,武穴市第一人民医院普外科