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【关键词】 小肠套叠
成人小肠套叠临床上比较少见，我院自2002年4月～2007年6月共收治4例，均行手术治疗。行小肠部分切除吻合术2例，行回盲部切除，回肠升结肠吻合术1例,手法复位成功1例，收到良好的效果，现将病人情况报告如下。
1 临床资料
例1，女，65岁，因恶心、呕吐伴上腹痛入院。查体示：上腹及剑突下压痛，下腹部可触及一包块约5cm×4cm，质韧无压痛。边界较清，活动度差，腹部超声提示：腹腔左侧部分小肠增厚，见11cm×14cm非均质性团块，其周可见液性暗区3.0cm。
超声诊断：（1）左下腹非均质性包块（考虑肠套叠）。（2）腹腔积液。于入院后6h行剖腹探查术，术中见腹腔内淡血性渗液约200ml,距回盲部约130cm,肠套叠（回回型）套入肠约60cm，肠管呈暗紫色，水肿明显，手法复位困难，行回肠部分切除肠吻合术。术后切开标本：见部分肠管坏死，肠黏膜下可见3cm×2.5cm肿物，光滑、边界清，已坏死。术后病理诊断：回肠浆肌层内脂肪瘤伴肠坏死，局部肠壁结构紊乱，肌层发育不良，黏膜下陷，考虑肠发育畸形。
例2，男，24岁。因上腹阵发性疼痛伴暗红色白便5天，入院查体示：上腹轻压痛，右下腹可触及一包块，椭圆形约6.0cm×2.0cm，质韧、压痛、边界欠清，活动度差。腹部超声提示：腹腔偏左见长约10cm 异常回声肠管、肠管壁增厚，腔内为高回声，其周边可见肠管蠕动，并可见气体及液体流动。
超声诊断：（1）左侧肠管异常回声，肠套叠。（2）左侧小肠有所扩张，行剖腹探查术，术中见腹腔淡黄色清亮渗液，距回盲部约120cm近端回肠套入远端回肠40cm，肠管水肿，增厚。呈灰白色，无血障碍。术中尝试手法复位成功，故行回肠部分切除，肠吻合术，术后切开标本，见被套入部小肠内Meckel憩室内翻、伴憩室炎。病理诊断：回肠肠壁黏膜组织呈慢性炎症，部分黏膜下出血及嗜酸性粒细胞浸润。回肠Meckel憩室,伴憩室炎，腺体增生，部分腺上皮细胞不典型增生。
例3，男，44岁。因腹痛、腹胀6h入院，查体示：腹软，左中腹可触及6cm×6cm大小包块，边界不清，压痛，活动度差，腹部超声提示：右下腹可见长12.9cm 非均质性包块，形态不规则，周边低回声，内部为高回声，横扫肠管，该包块上下端可见两个“同心圆”样的包块，大小分别为：5.4cm×4.4cm、6.8cm×5.9cm 。
超声提示：右下腹非均质性包块，考虑肠套叠（多处套叠）行剖腹探查术，术中见距回盲部50cm 处末端回肠套入远端回肠及盲肠，复位困难，部分盲肠壁缺血坏死。行回盲部切除，回肠及长结肠吻合术，术后切开标本见距回盲部40cm 处回肠壁椭圆形肿物约1.5cm×2cm，质软，表面光滑，边界清。
病理诊断：（1）回肠肠系膜脂肪伴出血。（2）小肠良性淋巴组织增殖伴坏死、出血、溃疡形成符合肠套叠改变。（3）慢性阑尾炎。（4）多个肠系膜淋巴结梗死。
例4，男，33岁。因腹痛、恶心、呕吐伴白便入院，合并有类风湿性关节炎，过敏性，查体示：腹软，右侧腹压痛，并可触及6cm×7cm包块，边界欠清，活动度差。腹部超声提示：右侧腹部分小肠呈套入病变。近端肠管肠壁增厚，范围约19.6cm，见深约2.7cm积液，考虑：肠套叠伴部分小肠壁缺血病变，肠间积液，行剖腹探查术，术中见腹腔少量淡黄色渗液，近回盲部40cm近端回肠套入远端回肠约20cm,行手法复位成功，见回肠腺膜下出血点，肠壁水肿，呈紫红色，无坏死。肠腔内未触及肿物。术后恢复良好。
2 讨论
2.1 诊断 成人小肠系统套叠多为继发于肠息肉、肠肿瘤或Meckel憩室内翻而形成肠腔内肿物时，主要症状有阵发性疼痛，在腹痛发作时约3/4的病人腹部可触及包块，并伴有肠梗阻表现。便血较少见，约1/3病人可有此症状，过去认为诊断主要依靠病史、体检和X线检查。小肠套叠钡餐可显示肠腔呈线状狭窄而致远端肠腔又扩张，并围绕线状阴影呈弹簧状影像，对一些不适合行X线检查的病人，腹部超声及CT也有重要的诊断价值。
2.1.1 肠套叠超声图像特征 （1）对套叠肠管进行横断扫描时，可显示出“同心圆征”或“靶环征”，一般情况肠套叠鞘部反射形成一个较完整的大圆轮廓，紧贴大圆内侧是一层较厚的环形低回声带，在该低回声带的中心部又包绕一个高低相间混合同声或弥漫较高回声的圆形结构，中心圆边线轮廓多规则。是由套入的肠管形成反射的膜互相重叠挤压所致。（2）对肠套叠加肠管进行纵断时，可显示出“套筒征”或“假肾征”。
2.1.2 套叠的CT征象 肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现为由肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。随套入肠的延伸及肠壁的增厚，出现特征的层状结构，外鞘在影像上表现为较薄的膜状结构；中间为较厚的软组织密度层，越靠近套叠部越厚，这一现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套叠部肠管的轴面蠕动加压所致，内筒的肠壁多较中间薄，有肠系膜脂肪套入的一侧壁，中间与内筒之间可以见到低密度的脂肪层存在，而没有肠系膜的一侧，中筒与内向的分层常不十分清楚，当外鞘与中筒之间分布比较均匀，但在套叠的头部稍多，有时可见到套入肠系膜脂肪层内的肠系膜血管受牵拉的现象，有肿瘤时套叠的头部往往是肿瘤存在的部位，当出现腹水和肠壁内新月形气体时，提示肠壁有血液循环障碍，CT对发现肿瘤较为敏感，增强检查，对于明确病变性质和肠壁的血运情况有较大帮助［1］。
2.2 治疗 由于急性成人小肠套叠多属继发，一般主张行手术治疗，术中根据探查情况如能复位，先行复位，明确病变的性质后再进一步确定手术方式如为良好肿瘤，尽可能保留有生机的肠管行部分肠切除，吻合术，如病史较长，超声或CT提示腹腔积液，肠壁明显增厚，扩张，有时伴消化道出血，如例1和例2，术中努力行手法复位，但相当困难，复位失败后行套叠部小肠切除，行肠吻合术，术后标本被套入部分小肠已坏死，例2表现为Meckel憩室内翻，伴憩室炎及小肠黏膜坏死出血。例4因存在多种合并症，术中探查未发现肠道本身的病变，考虑过敏性紫癜引起肠功能失调而诱发肠套叠［2］。
综上所述笔者认为：成人小肠套叠临床过程表现为慢性反复发作，不易引起患者及医生的充分重视，而小肠的一些良性病变，如息肉、肠肿瘤或Meckel憩室缺乏典型的临床表现，平时，很难被确诊,引起肠套叠后,有时也未及时就诊，而致出现肠坏死，肠道出血,给身体造成了很大危害，最后不得已行肠切除吻合术，所以临床医生对此病应引起一定的重视，当病人出现腹痛、腹部包块，应想到肠套叠的可能，并及时进行相关检查如：X线、超声及CT检查，如提示肠套叠，应积极行术前检查，及时手术治疗，防止出现严重并发症。
【参考文献】
1 张晓鹏，金巨光，王海岩.肠系膜血管栓塞及肠套叠的CT诊断.中国实用外科杂志，2000,5（20）：314.
2 孙学军,贾宗良,张青山,等.过敏性紫癜并发肠坏死4例报告.中国实用外科杂志，1999,3（19）：162.
作者单位：300380 天津，天津西青医院