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【摘要】 目的 探讨70岁以上老年妇女绝经后阴道流血的临床、病理特征及恶性肿瘤发生情况。方法 采用回顾性分析法对2002年1月～2007年1月我院妇科门诊及病房收治的86例70岁以上绝经后阴道流血患者进行病理类型、恶性肿瘤发生率、出血时间与病理关系、治疗方式进行分析。结果 86例患者中，良性病变67例，包括：正常宫内膜、宫颈息肉、内膜单纯性增生、内膜息肉、内膜炎、内膜萎缩、内膜不典型增生及子宫肌瘤等；恶性病变19例，包括子宫内膜癌10例，子宫颈癌5例，卵巢恶性肿瘤2例，其他恶性肿瘤2例，占该年龄段患者的22.0％。恶性病变阴道流血时间较良性病变明显延长，差异有显著性；良性肿瘤可给予非手术或小手术治疗，而恶性肿瘤患者大部分通过术前充分准备、术中及术后严密监测，可以采用手术治疗并获得较好疗效。结论 要重视并预防70岁以上老年妇女的绝经后阴道流血，更好地对这一高危年龄段妇女进行早期诊断，以便提出恰当而合理的治疗方案。
【关键词】 绝经后阴道流血； 功能性子宫出血； 恶性肿瘤
Pathologic analysis and treatment for postmenopausal bleeding patients over 70 years
HUANG Xiao-hao,FU Shi-long,ZHENG Yi-lin.Department of Gynecology and Obstetrics,First Affiliated Hospital of NanJing Medical University, Nanjing 210036,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical data and pathologic result of postmenopausal bleeding patients over 70 years old．Methods Retrospectively analyzed the clinical data and pathologic results of 86 postmenopausal bleeding patients over 70 years old from January 2002 to January 2007．Results 67 cases were benign diseases including normal endometrium, atrophic endometrium, hyperplasia，focal polypold and submucous myomas.19 cases were malignant diseases including endometrium cancer,cervical cancer,ovarian cancer and other malignant tumors.The incidence of the manlignant cases were 22.0%.The bleeding duration of manlignant cases was longer than that of benign cases with significant difference．None surgical or conservative therapy was effective for benign cases,while necessary for malignant cases.Conclusion It is important and necessary to prevent,early diagnose and rationally treat for post menopausal bleeding patients over 70 years.
【Key words】 postmenopausal bleeding; functional uterine bleeding; malignant tumor
近几年来，随着年龄的增长，老年妇女出现阴道流血的发生率呈现上升趋势，70岁以上老年患者由于阴道流血而查出恶性肿瘤的发生率为70岁以下患者的10倍左右［1］。对于老年女性患者，绝经后阴道流血具有其典型的临床病理特征。因此，对70岁以上老年妇女的绝经后阴道流血进行临床与病理分析，可以对这一高危年龄段妇女进行早期诊断，以便提出恰当而合理的治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2007年6月我院妇科门诊及病房共收治绝经后阴道流血患者359例，就诊年龄均为60岁以上，其中70岁以上老年妇女86例，约占所有就诊的绝经后阴道流血患者的23.9％，该年龄段患者绝经年限为20～35年，绝经年龄为40～59岁，平均为51.0岁。
1.2 方法 所有患者均行妇科检查、宫颈细胞学涂片检查及经阴道盆腔B超检查，对宫颈细胞学异常者行阴道镜下活检术，其余患者给予分段性诊刮术或宫颈管搔刮术，对仍有疑问者给予宫腔镜下诊刮或活检，部分操作困难且宫颈萎缩严重者在麻醉下进行。
1.3 临床及病理诊断标准 病理诊断参照《妇产科学》第六版诊断标准［2］，临床分期采用FIGO（2000）修订的临床分期标准。
1.4 统计学分析 采用卡方检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 病理检查结果 见表1。表1 86例病例病理情况统计（略）从表1中可以看出，在恶性病变中，子宫内膜癌所占的比例最多，占恶性病例的52.6％，其次子宫颈癌5例（26.3％），卵巢肿瘤2例（10.5％），其他恶性肿瘤2例（10.5％）。在10例子宫内膜癌中，其中子宫内膜样癌4例，低分化腺癌2例，鳞癌1例，透明细胞癌1例，浆液性乳头状腺癌2例。
2.2 恶性肿瘤发生率 359例患者中70岁以上老年妇女86例，占所有就诊的绝经后阴道流血患者的23.9％，其中良性病变67例，恶性病变19例，占22.0%。70岁以下患者273例，良性病变247例，恶性病变26例，占9.5％。两者比较，差异有显著性（P<0.04）（见表2）。表2 不同年龄段老年性妇女良恶性病变的比例（略）
2.3 出血时间与病理类型的关系 功能性病变患者出血时间一般持续（7～14.2）天，良性病变患者出现时间为（15～25.5）天，而恶性肿瘤出现时间一般较长，为（156±86.3）天。三者比较，差异有显著性（P<0.05）。
2.4 临床治疗 在实际临床工作中，对不同原因的老年妇女阴道流血，通常采取不同的治疗方法。上述病例中，就诊患者多给予分段诊刮，以明确病理分型。良性病变患者经过诊刮、药物治疗后，多数好转，少部分患者经宫腔镜下息肉摘除或电切术均能得以治愈。而在19例恶性肿瘤中，有3例临床分期较晚，2例合并严重内科并发症不能耐受手术而行放疗或化疗等保守治疗。其余14例病例均在术前对内、外科合并症给予对症处理，提高了手术耐受力，并在严密监护下行手术治疗，手术方式为全子宫＋双附件切除和（或）大网膜切除，4例内膜癌和2例子宫颈癌行广泛全子宫＋双附件切除及盆腔淋巴结清除手术。术后恢复满意，并根据病人的实际情况，给予相关化疗辅助治疗。
3 讨论
随着我国社会福利事业的不断发展及人们物质生活水平的不断提高，老年人口比例也相应增高。而老年妇女肿瘤的发病率也相应增加。绝经后阴道出血已成为老年妇女的常见症状，也是老年妇女生殖道恶性肿瘤的主要临床特征之一。
3．1 绝经后阴道出血的原因 绝经后阴道出血原因很多，过去人们一直认为恶性肿瘤排在首位,但目前，根据大量的文献表明，在多数绝经后出血的病例中，恶性肿瘤所导致的比例总体呈下降趋势［3］。然而70以上老年妇女所占人群比例增加，重点加强对这一高危年龄组段的老年妇女的筛查，是十分必要的。本文的回顾性研究表明，在年龄大于70岁的老年妇女中，出现不明原因的阴道流血，所患恶性肿瘤的可能性明显加大。子宫内膜、阴道黏膜与宫颈黏膜，均出现萎缩性改变，抵御外界不良刺激、病毒感染的能力明显不足。此外，一部分老年患者在绝经相当长的一段时间内卵巢仍有分泌少量雌激素的功能，经过长时间积累，子宫内膜受到了长期刺激而发生癌变［4］。更有一部分老年患者盲目采用激素替代治疗，以提高自身生活质量，对子宫内膜产生了不良影响。本组统计资料显示，70岁以下的女性患者，恶性病变所引起的绝经后阴道流血的发生率大约为1/10（9.5％），70岁以上的老年患者绝经后阴道流血其恶性肿瘤的发生率增加到1/5以上（22％），为前者的两倍。
3．2 出血时间及病理检查对诊断及治疗有着积极的意义 一般来说，功能性病变和良性肿瘤所引起的出血多可以得到有效控制，在经过一般对症处理后症状很快能得到改善。而恶性病变引起的阴道出血，表现为断断续续或持续不断，出血时间明显延长。本组统计资料显示，出血时间长且治疗后不能治愈者多与恶性肿瘤的发生密切相关。因此对于出血时间较长经短期治疗无明显改善者，需立即进行分段性诊刮或宫内膜活检，以排除恶性病变的可能。
绝经后阴道流血的老年妇女，子宫内膜癌及子宫颈癌仍然是恶性病变的主要部分。统计资料显示，70岁以上老年妇女子宫内膜癌的病理类型及遗传特征，主要病理类型为低分化腺癌、鳞癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌，且为非雌激素依赖型，此类癌恶性程度高，发生浸润及淋巴转移早，因而预后也较差。
3．3 老年妇女阴道出血的手术治疗 由于老年妇女常合并多种内科疾病，但手术治疗仍然是妇科恶性肿瘤主要治疗方法之一。年龄本身并不是手术治疗的绝对禁忌证，也不影响手术方式的选择，重要的是老年患者能否耐受手术，尤其是妇科的广泛性手术。对于有内科合并症和并发症的老年患者，经过充分的术前准备，选择恰当的麻醉方式，给予严密的监护，一般均能度过手术风险，获得较好的治疗效果［5］。本组资料中19例恶性肿瘤有14例采取手术治疗，其中6例行广泛性手术，无一例发生严重并发症。
总之，正是由于老年患者器官功能的衰退，心、肺、肝、肾等重要脏器调节机能的下降，以及内科合并症及并发症的存在，选择任何单一治疗方式都难以取得满意的疗效，对于大多数老年妇科肿瘤患者，综合治疗可能是更具有现实意义及可操作性的治疗手段。
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作者单位：210036 江苏南京，南京医科大学第一附属医院 江苏省妇幼卫生保健中心