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【关键词】 孢子丝菌病
1 病历摘要
患者，女，59岁，上海市郊区人。7个月前在田间干农活时右手拇指被镰刀割伤，5天后伤口愈合，2周后在原伤口处出现米粒大小的红色硬结，自觉瘙痒伴有触痛。自用林可霉素利多卡因凝胶外涂，未见好转。4周后硬结自行破溃出血，结痂后又破溃出血，反复不愈。2个月前患者发现触及右前臂下1/3处及1/2处发现皮下又有3个绿豆大硬结，2周后硬结会自行破溃出血，结痂后又破溃出血，如此反复。在当地医院就诊，做病理检查，外用林可霉素利多卡因凝胶和口服头孢拉定无好转。2007年3月来我科就诊，疑诊为孢子丝菌病。在右手拇指第2指节刺破皮损，取血性分泌物作真菌培养。
体检：一般情况好，体温37.4℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压18/10kPa，心、肺、肝、脾未见异常，腹软，无压痛，全身浅表淋巴结未触及。皮肤科检查：右手拇指第2指节伸侧见一黄豆大结节样丘疹，约0.9cm×0.9cm，表面破溃，伴有少量血性分泌物，血痂，边缘稍红。右前臂下1/3处皮下有2个结节，分别约0.7cm×0.7cm和0.4cm×0.4cm，可活动，无触痛，皮肤表面潮红。右前臂1/2处见不规则条状做病理检查后愈合瘢痕，未触及结节。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血沉均正常。右前臂的皮损曾外院作病理，报告：表皮的棘层细胞不规则增厚，炎性肉芽肿样增生，真皮层大量炎性细胞浸润。真菌培养：取皮损处的血性分泌物接种于沙氏琼脂培养基25℃恒温培养，3天后有白色酵母样菌落长出，5天后变淡褐色，2周后成黑色菌落，表面可见皱褶。挑取菌落镜检可见分支、分隔的菌丝。分生孢子梗与菌丝呈直角，顶端有成群呈梅花状排列的梨形小分生孢子，菌丝两侧有较多孢子，鉴定为申克孢子丝菌。诊断为孢子丝菌病淋巴管型。
治疗：给予特比萘芬片（兰美抒）250mg，每日2次，口服，同时用联苯苄唑乳膏（美克）涂于局部皮损处。服药5天，右手拇指皮损开始干燥结痂。12天时右手拇指皮损明显好转，痂皮已脱落，无渗出。14天时挑破右手拇指皮损取血液作真菌培养，结果阴性，右前臂下1/3处皮下硬结明显缩小。3周时右手拇指皮损变平坦，中央呈丘疱疹样，周围呈鲜红色，右前臂下1/3处皮下硬结已消失，刮取右手拇指皮损表面组织作真菌培养，仍为阴性。复查血常规、尿常规、肝、肾功能均正常。4周时右手拇指皮损进一步好转，表面干燥，皮损呈鲜红色斑丘疹，再作真菌培养，仍为阴性。4周时特比萘芬改为250mg，每日1次，口服。连续服用2个月，皮损完全消退，临床治愈。
2 讨论
孢子丝菌病通常是由于外伤后申克孢子丝菌引起皮肤、皮下组织和附近淋巴系统的亚急性和慢性感染。偶可播散至骨骼和内脏。病程慢性。申克孢子丝菌广泛分布于自然界，尤其是热带和亚热带地区。为土壤、植物、木材等的腐生菌。常因外伤后接触污染的土壤和带菌的花草，或由于荆棘、生锈的铁丝电线、木刺、竹尖等刺伤皮肤，使病原菌直接进入皮肤而引起感染。孢子丝菌病分为皮肤孢子丝菌病或皮肤外型和播散性孢子丝菌病。皮肤孢子丝菌病又分为淋巴管型、固定型和黏膜型［1］。本病例符合淋巴管型的临床表现。皮肤孢子丝菌病治疗通常首选口服碘化钾，但在治疗过程中常遇到以下问题：（1）对碘过敏者不能服用；（2）此药可造成肺结核播散；（3）碘化钾对胃肠道有刺激作用；（4）由于服药不及时或药量不足等原因，往往拖延治疗，影响其疗效，皮损完全消退后还需服药1个月。特比萘芬在体外对申克孢子丝菌的最低抑菌浓度（MIC）为0.13～1μg/ml，平均0.38μg/ml，最低杀菌浓度（MFC）为0.05～12.5μg/ml［2］，其兼有抑菌与杀菌作用。此外，特比萘芬对组织亲和力明显高于血浆的亲和力，停药后组织中药物浓度仍可维持一段时间，继续发生疗效。本病例患者口服特比萘芬250mg，每日2次，共1个月。服药5天后见效，12天后明显好转，2周后3次真菌培养均为阴性。1个月后，特比萘芬改为250mg，每日1次，连服2个月，达到临床治愈。治疗期间无任何不良反应。特比萘芬服用方便，疗效好，疗程短，副作用小。
【参考文献】
1 王侠生，廖康煌.杨国亮皮肤病学.上海：上海科技文献出版社，2005， 220-222.
2 Hull PR. Vismer HF Potential use of terbinafine in the treatment of cutaneous sporotrichosis. Rev Contemp Pharmacother， 1997，8:343-347.
作者单位：200001 上海,上海交通大学医学院附属仁济医院皮肤科