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【摘要】 目的 探讨妊娠性糖尿病胰岛素泵强化治疗的护理特点，并对比观察胰岛素泵及多次皮下注射胰岛素两种方法对糖尿病的治疗效果。方法 分析2003～2007年间胰岛素泵组（15例）和常规胰岛素皮下注射组（25例）的治疗及护理,比较处理前后空腹血糖、餐后2h血糖、夜间血糖、胰岛素用量、低血糖及黎明现象发生次数的差异。结果 胰岛素泵组在空腹血糖、睡前血糖、胰岛素用量、低血糖及黎明现象发生次数上均低于胰岛素皮下注射组。结论 胰岛素泵强化治疗能更有效提高治疗妊娠性糖尿病的疗效。
【关键词】 胰岛素泵 娠性糖尿病 护理
Clinical observation and nursing of insulin pump reinforcement treatment in patients with gestational diabetes mellitus
YU Xin-hua，ZHAO Dong-mei.Department of Endocrinology, Mianyang People’s Hospital,Sichuan 621000,China
【Abstract】 Objective To understand the nursing characteristics of insulin pump reinforcement treatment of gestational diabetes mellitus and to evaluate the therapeutic effects of continuous subcutaneous insulin infusion（CSⅡ）by insulin pump and multiple subcutaneous insulin injection（MSII） in treatment of gestational diabetes mellitus.Methods 40 cases of gestational diabetes mellitus during 2003～2007 were observed. 15 cases were treated by CSII （CSII group）, and 25 cases were treated by MSII（MSII group）.The differences of fasting blood glucose level,2 hour-postprandial blood glucose level, bedtime blood glucose level, dosage of insulin, incidence of hypoglycemia and dawn phenomenon were observed and compared.Results The levels of fasting blood glucose, 2 hour-postprandial blood glucose and bedtime blood glucose,The incidence of hypoglycemia and dawn phenomenon.in CSII group were lower than those in MSII group.Conclusion The insulin pump reinforcement treatment can effectively improve the therapeutic effects of gestational diabetes mellitus.
【Key words】 insulin pump;gestational diabetes mellitus;nursing
妊娠性糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是严重危害母婴健康的疾病之一，患病率在孕妇人群中约1％～14％不等［1］。可在原有糖尿病的基础上合并妊娠；或妊娠前为隐性糖尿病，在妊娠后进展为临床糖尿病；或为妊娠后新发糖尿病。妊娠期可能出现早产、流产、妊娠期高血压病等情况，胎儿畸形率高且并发症多，故妊娠性糖尿病对母婴均有很大的危害。目前妊娠性糖尿病的治疗仍以胰岛素治疗为主，胰岛素泵即持续皮下注射胰岛素（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII）与多次皮下注射胰岛素（Multiple Subcutaneous Insulin Injection, MSII）是目前常用的两种治疗手段,但两者在控制妊娠期血糖方面是否存在差异尚少有报道。本研究拟对妊娠性糖尿病患者随机采用CSII及MSII方法治疗，比较其降糖效果及并发症，并对治疗期间的护理对策进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我科2003～2007年期间40例妊娠性糖尿病患者资料，均为2型糖尿病。孕期约4～9个月，平均7.6个月。年龄21～29岁，平均27.3岁。发现糖尿病时间约为10～60天，平均41.4天，入院时空腹血糖7.8～16.8mmol/L，平均13.2mmol/L。
1.2 分组及治疗 将40例患者分为两组，胰岛素泵组（CSII组）15例，多次皮下注射胰岛素（MSII组）25例。CSII组采用美国MiniMed公司的507C型胰岛素泵，其中40%～50％设为基础胰岛素量，由泵持续24h输入皮下，50%～60%作为餐前大剂量,并按照4：2：3：1的比例分别于三餐前及睡前注射，以后根据患者的血糖水平进行调整。MSII组采用国产普通胰岛素，短效胰岛素三餐前30min皮下注射，必要时临睡前追加中效胰岛素1次，根据血糖水平调整。两组病人住院期间均给予糖尿病标准热量，定时定量糖尿病饮食，相对运动及同时接受糖尿病健康教育。两组均于入院治疗一周内，每日检测空腹血糖，餐后２h血糖及睡前血糖，比较两组血糖水平差异，胰岛素用量，低血糖及黎明现象的发生情况。
2 结果
在妊娠性糖尿病的治疗中，CSII组在空腹血糖、睡前血糖、胰岛素用量、低血糖及黎明现象发生次数均低于MSII组（P＜0.05），仅餐后2h血糖两组差异无显著性（P＞0.05）。而在对空腹血糖为期2周的观察中可以看出，CSII组血糖下降平稳而快速，而MSII组则相对较慢且在第2周时仍存在波动，虽然两组空腹血糖到2周末时均比较平稳，但有理由认为胰岛素泵的治疗效果优于多次胰岛素皮下注射（见表1，图1）。 表1 不同治疗方法的血糖变化及相关指标比较
3 护理
3.1 心理护理 胰岛素泵治疗妊娠性糖尿病目前在我科使用尚不广泛。多数患者在置泵前均有不同程度的心理负担，应做好心理护理［2］。我们发现，超过80％的患者对安置胰岛素泵心存疑虑，担心胰岛素泵安置后会产生不良反应，或对胰岛素泵的治疗效果产生怀疑，担心血糖控制不佳，延误病情；担心24h带泵对生活带来不便，如不能自动体位休息，影响睡眠；担心损害胎儿，担心持续注射胰岛素和餐前大剂量注射会出现低血糖等。这些情绪会引起一系列应激反应，皮质醇、生长激素等拮抗胰岛素作用的激素分泌增加，导致血糖升高。针对以上问题,我们向患者及家属展现了临床有关胰岛素泵对2型糖尿病患者强化治疗的治疗控制表，以前妊娠性糖尿病患者治疗后的随访记录及2型糖尿病患者用泵后的调查报告。讲解安置胰岛素泵的优越性、安全性与方便性：在没使用胰岛素泵的患者每天需要多次皮下注射胰岛素，而置胰岛素泵的患者只需5～7天更换输注部位，针头短而细，且进入部分是橡胶塑料管，不会导致组织的不良反应。进入皮肤没有特别不适的疼痛感。不会对胎儿造成伤害，胰岛素泵体积小，方便携带，可放在口袋中。可随时协助发现低血糖，得到及时紧急处理。讲解后取得患者及家属的了解,消除紧张情绪和顾虑。
3.2 置泵前的护理 胰岛素泵是电脑控制胰岛素用量的高科技产品。在置泵前一定要向患者交待胰岛素泵的基础知识，用泵的基本要点，教会患者自我监测血糖的方法。用泵的同时，在满足孕妇及胎儿营养需求的基础上，仍然要控制饮食（应用糖尿病饮食）。安置胰岛素泵的前3天分别监测三餐前、三餐后、睡前11pm血糖，以协助设定基础量。安置前需患者沐浴更衣，保持皮肤清洁。检查皮肤情况，如有皮肤病患者需治愈后才能安置，以防皮肤感染。
3.3 置泵时的护理 备好所选择的胰岛素泵及药液（诺和灵R），调试胰岛素泵。根据患者安泵前胰岛素用量与血糖监测结果，设置基础量及餐前大剂量。备齐用物携至床旁，耐心解释，解除患者顾虑，嘱患者平卧位，取下腹部脐部两侧距脐4～5cm为穿刺部位（新穿刺部位与上次穿刺部位应相隔2～3cm以上）。安装MiniMed 507C胰岛素泵的方法是用助推器将针头垂直皮肤注入腹部，因此随着孕周的增加，至孕26周时因子宫不断增大，皮下脂肪减少，在腹部安装胰岛素泵时可能由于孕妇皮下脂肪薄而导致腹内胎儿受伤。此时腹部不再是最佳穿刺部位，而应选择臀上部及上臂外侧穿刺。操作时应按照无菌操作技术，消毒液消毒，排气，左手捏起皮肤，右手将针尖迅速刺入皮下，拔出针芯，将防水敷贴固定针柄，固定好以防脱落，也可防止洗澡时水沿管道进入，将泵固定于患者方便处。与患者及家属沟通，取得家属及患者的理解，做好胰岛素泵的管理。
3.4 置泵后的护理
3.4.1 严密监测血糖变化 置泵后一周应监测7个时点的血糖，分别为每日三餐前血糖、三餐后2h血糖及睡前11pm血糖。一周后观测血糖控制良好，可将观察值告知医生，在医生的指导下进一步调节泵入基础量。将测试时点改为4个，为三餐前及睡前11pm，如患者出现不适应立即监测血糖（随时监测）。妊娠期特殊的生理状态使患者的血糖容易波动，不易控制。孕早期胎儿消耗血糖，母体妊娠反应进食量少易发生低血糖。妊娠后期代谢加速，需求增加，绒毛膜及胎盘都可分泌导致胰岛素抵抗的激素，使血糖升高并易产生糖尿病酮症。
3.4.2 防止低血糖的发生 置泵后3～7天是胰岛素泵剂量调整期，易发生低血糖。经医生核对胰岛素的用量与碳水化合物的标准比例的同时，应遵医嘱确保餐前大剂量的准确性及时进餐。在血糖未控制稳定前不要大量运动，带泵期间，患者不得擅自离开医院，避免院外低血糖发生，夜间低血糖及黎明现象。指导患者随身携带一些食物，出现低血糖时，应监测血糖后立即补充碳水化合物（如一杯脱脂牛奶，少量果汁，少量糖果）观察。30min后再次监测血糖。
3.4.3 监测黎明现象 黎明现象指患者在夜间血糖控制平稳，无低血糖的情况下，于黎明时分（清晨3～9时）出现的高血糖状态。其主要原因可能为胰岛素拮抗激素水平升高或胰岛素抵抗增加以及机体对胰岛素的需要量增加。清晨高血糖是糖尿病控制不良的主要表现，也是影响糖尿病控制质量的关键。对此类病人，应常规行睡前、午夜、凌晨血糖监测。调整胰岛素用法用量，将早餐前胰岛素注射提前到清晨6时，或晚上零点注射2U的胰岛素，注射后进少许食物，如半杯牛奶或少量饼干，以避免注射胰岛素后的低血糖发生。
3.4.4 注意孕期保健 因为血糖高可使血浆渗透压增高而抑制白细胞的吞噬能力，降低对感染的抵抗力，另外由于血糖、尿糖浓度升高，有利于某些细菌生长。因而在妊娠期、分娩期及产褥期均易发生上呼吸道、泌尿生殖系统及皮肤感染［3］。妊娠期应定期做产前检查，加强对孕妇的卫生宣教，勤换洗，注意口腔卫生。在满足孕妇与胎儿营养需求基础上，进行饮食控制及适当运动疗法，运动量不宜过大，一般使心率保持在120次/min以内；运动持续时间不宜过长，一般20～30min，应选择比较有节奏的运动项目，如散步等，避免进行剧烈的运动。先兆流产或者合并其他严重并发症者不宜采取运动疗法。分娩期应为孕妇提供安静、清洁、空气新鲜的环境，指导孕妇使用无菌的会阴垫。产褥期注意观察产妇体温、腹部或会阴伤口情况，子宫复旧情况以及恶露的量与性状。注意乳房的护理,防止发生乳腺炎。4 讨论
本研究发现，与皮下注射胰岛素组比较，胰岛素泵组对糖尿病患者的血糖控制更快且更加稳定，平均胰岛素用量更少,低血糖及黎明现象发生次数也显著减少,显示了胰岛素泵治疗糖尿病的优越性。
胰岛素泵模拟人体正常胰岛的生理分泌节律，以基础输出量24h不断向患者体内输入微量胰岛素，进餐前再按需要输入追加剂量胰岛素，使胰岛素在体内的浓度符合生理需求［4］。且使用方便、安全、痛苦小，减少了每天多次注射胰岛素给患者的生活和工作带来的不便，解除了患者的后顾之忧，提高了生活质量,满足了糖尿病患者对胰岛素强化治疗的个体化原则。护理人员应熟练掌握胰岛素泵的操作、性能及各种常见故障的处理，加强置泵病人的健康教育、心理护理和带泵护理，对稳定血糖水平、提高治疗效果有着积极的意义。
【参考文献】
1 Zachary. American diabetes association gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 2000, 23（3）: 405-412.
2 周新明,贾彩风.糖尿病病人对胰岛素泵的焦虑程度.护理研究, 2006, 20（11）: 2947.
3 刘继萍.妊娠糖尿病患者孕期护理干预.医药论坛杂志, 2007, 28（4）: 116-117.
4 朱宇,纪立农,王秋萍.胰岛素连续皮下输注纠正2型糖尿病高血糖状态的疗效总结.中国糖尿病杂志, 2006, 14（1）: 26-28.
作者单位：621000 四川绵阳，绵阳市人民医院内分泌科