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【摘要】 目的 探讨心源性与非心源性呼吸困难患者B型利钠肽（BNP）诊断界值水平。方法 采用美国博适-Triage干式快速定量心力衰竭/心肌梗死诊断仪对351例急性呼吸困难患者床旁BNP测定。结果 BNP水平<60pg/ml患者基本可诊断为非心源性呼吸困难；BNP水平>100pg/ml但<500pg/ml患者有心源性呼吸困难可能；>500pg/ml患者基本可诊断为心源性呼吸困难。结论 BNP水平高低是鉴别心源性和非心源性呼吸困难可靠的指标。
【关键词】 B型利钠肽；呼吸困难
Study of B type natriuretic peptide cut-off point levels in diagnosis of cardiac and non-cardiac dyspnea
YAO Bing-nan,JI Yue-ying,HAN Shi-qin.Department of Cardiology, First People’s Hospital of Xinghua City, Jiangsu 225700, China
【Abstract】 Objective To investigate B type natriuretic peptide （BNP） cut-off point levels in diagnosing cardiac and non-cardiac dyspnea.Methods BNP levels of 351 patients with acute dyspnea were measured by Triage CHF/AMI analyzer made by American Biosite company.Results When BNP level was less than 60pg/ml, non-cardiac dyspnea could be diagnosed; When BNP level was between 100pg/ml and 500pg/ml, cardiac dyspnea should be considered; When BNP level was more than 500pg/ml, cardiac dyspnea could be diagnosed in general condition.Conclusion BNP level is an effective way to identify cardiac and non-cardiac dyspnea.
【Key words】 B type natriuretic peptide; dyspnea
呼吸困难是临床最常见的症状之一，可由心源性和非心源性引起,临床鉴别呼吸困难是心源性还是非心源性或二者皆有常常较为困难。B型利钠肽（BNP）用于呼吸困难的鉴别诊断近年来国外已有报道。本研究通过对260例急性呼吸困难患者床旁血液BNP测定，探讨BNP测定对心源性和非心源性呼吸困难诊断界值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 为2006年12月—2008年9月来我院急诊室就诊或收住心内科和呼吸科的260例呼吸困难患者，年龄37～84（62.5±16.6）岁，其中男142例，女118例。符合研究标准的患者必须是呼吸困难为其最突出的症状,且呼吸频率>20次/min。
1.2 确立诊断 对于每例被观察患者，由2名不知BNP测定结果的心脏科主治以上的医师根据收集的资料，包括病史、体格检查、其他血液检测、心电图、胸部X线及超声心动图等结果进行分析并根据普遍接受的Framingham对充血性心力衰竭（CHF）的诊断标准将诊断分为三类：（1）CHF所致的呼吸困难；（2）有左室功能不全但非心源性原因所致的呼吸困难；（3）不是由CHF所致的呼吸困难。对于CHF患者，根据NYHA心功能分级标准对心功能进行分级。
1.3 BNP的测定 用乙二胺四乙酸（EDTA）试管收集2ml全血标本，采用美国博适-Triage干式快速定量心力衰竭/心肌梗死诊断仪（BNP-TRIAGE，BIOSITE Diagnostics, San Diego, USA），床旁测定全血标本中的BNP水平。
1.4 统计学分析 对研究资料用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析（ANOVA）对数据进行处理并采用q检验对三类患者的BNP水平进行两两比较，以P<0.05判为差异有显著性；采用Logistic回归分析对病史、临床表现、其他实验室检查与胸部X线检查、超声心动图检查及BNP水平进行分析，确定BNP对呼吸困难鉴别诊断的敏感性、特异性、准确性。
2 结果
2.1 最后诊断 131例患者为CHF所致呼吸困难，26例为既往有左室功能不全但非心源性原因所致呼吸困难，103例患者为非CHF所致的呼吸困难。
2.2 BNP水平 三组患者BNP水平组间差异显著（P<0.001），131例诊断为CHF患者的BNP水平为 （1085±237） pg/ml，103例没有CHF患者的BNP水平为 （41±7） pg/ml，26例既往有左室功能不全而无急性加重患者BNP水平为 （172±36） pg/ml。纽约心脏病协会（NYHA） 不同心功能分级BNP水平差异有显著性 （P<0.001），心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者的BNP水平分别为（158±16）pg/ml、（334±29）pg/ml、（592±21）pg/ml、（953±28）pg/ml 。
2.3 CHF预测 BNP界值在100pg/ml时诊断CHF所致呼吸困难的敏感性为93%，特异性为86%, 准确性为82%；BNP水平500pg/ml时, 诊断CHF所致呼吸困难的敏感性、特异性和准确性分别为91%、95%和93%。BNP水平越低，CHF的NPV越高，低于60pg/ml时NPV 为95%; Logistic回归分析显示BNP水平是预测CHF存在与否的单个最准确指标；BNP加入可在临床判断基础上对CHF所致呼吸困难诊断的准确性提高20%，比单纯BNP测定提高12%。
3 讨论
呼吸困难可由心源性和非心源性引起,临床鉴别呼吸困难是心源性还是非心源性或二者皆有常常较为困难［1］。近年来CHF的治疗虽然有较大的进展,但CHF的临床诊断仍为一些传统的方法［2，3］。近年来国外研究表明BNP测定有助于鉴别CHF和非CHF所致呼吸困难的诊断, 并提出一些诊断界值可以想象如果通过简单的血液检查，并把检查结果与规定的界值进行比较即能有助于对CHF和非CHF所致呼吸困难的诊断，那么医患均极为有益，而上述研究国内尚无报道［4，5］。
由于BNP水平高低可客观准确地反映左室压力负荷和容量负荷的高低，不同心功能分级患者BNP的水平不同［6，7］。我们通过对260例急性呼吸困难患者床旁血液BNP测定，采用Logistic回归分析方法分别对呼吸困难患者的病史、临床表现、心电图检查、胸部X线检查、超声心动图检查、BNP水平及其他实验室检查进行多元逐步回归分析结果表明BNP水平是预测CHF存在与否的单个最准确指标，其次是超声心动图检查、临床表现和病史。发现当BNP水平为100pg/ml时诊断CHF所致呼吸困难的敏感性、特异性和准确性分别为93%、86%和82%；当BNP水平在500pg/ml，诊断CHF所致呼吸困难的敏感性、特异性和准确性分别为91%、95%和93%；随着BNP水平的增加诊断的敏感性并没有明显变化，而特异性和准确性升高，尤其是特异性明显增加；当BNP水平低于60pg/ml时阴性预测值（NPV）为95%，这样医生在大多数情况下可排除CHF所致的呼吸困难。故本组研究表明BNP水平>500pg/ml患者基本可诊断为心源性呼吸困难；>100pg/ml但<500pg/ml患者需心源性呼吸困难可能；<60pg/ml患者基本可诊断为非心源性呼吸困难。
总之，由于CHF患者早期在胸片、二维超声心动图尚未有解剖结构和血流动力学异常之前BNP水平即有明显改变，CHF所致呼吸困难患者BNP水平比其他原因所致呼吸困难患者BNP水平明显升高。故床旁BNP测定可快速判断心源性和非心源性呼吸困难，对呼吸困难的鉴别诊断具有重要意义，并可指导临床医生对呼吸困难患者早期予以恰当治疗，阻止病情进一步恶化，在心室合成的BNP水平高低是鉴别急诊呼吸困难病因的一种敏感而特异的指标,具有较高的准确性。
【参考文献】
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作者单位：江苏兴化，兴化市人民医院心内科