点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨中西医结合预防消化道穿孔术后肠粘连的措施。方法 对近10年来454例消化道急性穿孔或破裂合并弥漫性腹膜炎患者，采用中西医结合综合预防治疗。结果 综合预防434例发生肠粘连10例（2.30%），未采取综合措施20例中发生7例（35.00%）。结论 采用中西医结合综合预防措施可明显降低消化道穿孔术后肠粘连的机会。
【关键词】 中西医结合；术后肠粘连；预防
术后粘连性肠梗阻是外科常见而且棘手的问题，腹腔术后肠粘连发生率高达80%～90%，而其中30%发生粘连性肠梗阻。尽管许多药物对腹腔术后肠粘连有一定作用，但目前尚无一种满意的药物供临床使用。本科近10年来中西医结合预防治疗消化道穿孔术后454例患者取得了一定的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1995年3月-2005年3月共收治急性消化道穿孔、破裂合并弥漫性腹膜炎454例，男326例，女128例；年龄18～65岁417例，平均45岁；3～17岁37例，平均13岁；其中胃、十二指肠穿孔130例，外伤性肠破裂79例，阑尾穿孔210例，其他35例。
1.2 临床表现 多以阵发性腹痛、腹胀为主要表现，常伴有消化吸收不良，营养障碍，严重者甚至可以发生肠梗阻而需要手术治疗。本组合并感染性休克者117例，其中发生粘连性肠梗阻者10例（8.55%），不伴休克337例中发生7例（2.08%）。
2 治疗方法及结论
本组病例采用补中益气汤加减为主的综合预防措施，早期手术者337例，发生6例粘连性肠梗阻（1.78%），未及时手术117例，发生11例（9.41%）；而积极预防及综合预防治疗措施434例中发生10例（2.30%），未采用综合治疗措施20例，发生7例（35.00%）。
本组通过积极中西医结合预防治疗可明显降低术后肠粘连的发生率。
3 讨论
对腹腔术后肠粘连的形成机制已有较深入认识，简言之就是腹膜创伤后引发一系列炎症反应，进而引起纤维蛋白的渗出、沉积，而腹膜由于缺血、感染、异物存留等原因，对纤维蛋白的溶解能力降低，从而导致肠管间粘连带形成。因此，预防术后肠粘连主要从以下几方面入手：（1）减少创伤及其炎症反应；（2）降低纤维蛋白的渗出，促进其吸收；（3）增强腹膜纤溶活力；（4）隔离浆膜面。针对这些方面有很多方法，特别是基于增强腹膜纤溶活力和隔离腹腔内浆膜面的方法研究较多［1］,且有一定的效果，但因各有其缺陷，未能广泛应用。中药因其自身的特点，可以从多个环节减轻肠粘连的发生。其抗粘连机理考虑为活血化瘀药物当归、枳实等均具有抑制炎症渗出，改善微循环，增强纤溶性的作用［2］。大黄能促进肠蠕动，使腹膜间接触减少，间接起到隔离浆膜间接触的作用。甘草有类糖皮质激素的作用，后者自身有预防肠粘连的作用［3］。
肠粘连的主要病因是腹膜受到机械性、化学性或细菌性的刺激，炎性渗出，纤维组织增生以及肠表面的浆膜层破坏，肠管与腹壁、肠管与肠管之间粘连成团，导致肠管内容物通过受阻。按中医理论，其产生的机理是肠管机能失调、气机失常、气滞血瘀。而中药补中益气汤在预防消化道穿孔术后肠粘连中有不可低估的作用。补中益气汤来自《脾胃论》。是李东垣受《内经》之损者益气的启发而立。方中以黄芪益气为君，参、草补中为臣，白术健脾，当归补血，陈皮理气为佐，柴胡、升麻升清举阳为使，其药八味，相互配合，共达调补脾胃，升阳益气之功［4］。如在本方中再加赤芍活血化瘀，山栀清热解毒，莱菔子化滞消导，薏米仁实脾排脓，便能补气补血，提高机体抵抗力；调补脾胃，增强胃肠机能；清热解毒，消灭致病细菌；活血化瘀，促进炎症吸收。论其机理，本方尚能活化造血系统功能，增强心肌收缩力量，加快血液循环速度，改善组织缺血状态。同时，还能提高红细胞和血小板的表面电荷，使血小板解聚，红细胞疏散，微循环通畅。从而增强人体纤溶酶系统的活性，抑制纤维蛋白的沉着、机化。本方还可促进炎性渗出物的吸收，消除形成肠粘连的物质基础；促进肠蠕动，减少形成肠粘连的必要条件。简言之，手术是对机体的损伤和打击，术后其气必虚。虚则肠管局部缺血，纤维蛋白渗出，纤溶酶系统活动降低，肠蠕动抑制，容易产生肠粘连。故为预防，立即补之，立当益气。
早期纠正休克及时手术亦是预防消化道穿孔术后肠粘连的措施之一。消化道穿孔合并腹膜炎，虽然都是手术的适应证，但是基层医院因接诊病人太晚，或因患者强烈要求保守，或因家属经济不支，或因医生拟观察某种非手术疗法的疗效等，推迟手术。这不仅使纤维蛋白渗出进一步增多，体内吸收能力进一步减弱，肠蠕动进一步下降。且因肠管广泛粘连，分离创面范围过大，术后再粘连几率增高。本组454例中，有117例因种种原因未能及时手术，术前粘连性肠梗阻多已形成，结果术后再次出现肠梗阻者高达11例。因此，早期手术亦是预防消化道穿孔术后肠粘连发生的措施之一。
下列措施有助于减少发生肠粘连。腹腔手术时先洗净手套外部的滑石粉，手术操作轻柔；手术时尽量减少肠管暴露时间，暴露在外的脏器，应用温等渗盐水纱布覆盖，温度以40℃以下为宜；止血时避免大捆结扎，脏器粗糙面用浆膜掩盖缝闭；避免不必要的腹腔引流；术后早期起床活动，或以药物促进肠蠕动恢复。总之，积极采取中西医结合的综合预防措施，能够促进肠蠕动，有利于肠功能的恢复，从而有效减少肠粘连的发生。
【参考文献】
1 Bradley JM,Michael LB,Monta FJ. Adhesions after extensive gynecologic surgery clinical significance, etiology, and prevention. Am J Obstet Gynecol,1994,175:1396.
2 李春越.血淤症及活血化瘀方药研究进展.中西医结合杂志，1998，8（5）：317.
3 Gazzaniga AB. Prevention of peritoneal adhesions in the rat: the effects of dexamethasone, methy1 prednisolone, promethazine,and human fibrinolysin.Arch surg,1995,110:429.
4 南京医学院.中医方剂学.上海：上海科技出版社，1964,157.
（编辑：宋 冰）
作者单位：742200 甘肃礼县，礼县第一人民医院外科