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【摘要】 玫瑰糠疹(pityriasis rosea，PR)是一种较常见的急性炎症性皮肤病，至今病因不明。目前认为与感染后导致细胞免疫和(或)体液免疫失衡有关。在感染方面，人类疱疹病毒(HHV)-6和HHV-7为主要因素，尤其后者更为重要，而柯萨奇病毒、军团杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等与本病也有一定关系。在免疫方面，PR发病与细胞免疫有密切相关性，微生物感染后，LC将抗原呈递给局部淋巴结的淋巴细胞使其致敏，当这些致敏的淋巴细胞再次接触此类抗原时，随即释放一系列淋巴因子而吸引炎症细胞引起迟发型变态反应;同时产生 CD8+效应 T细胞直接攻击抗原，从而导致皮肤的炎症反应，促使 PR皮损发生和疾病发展。另外，遗传因素和许多药物以及精神因素也可导致本病。
【关键词】 玫瑰糠疹; 感染; 免疫; 病因; 进展
玫瑰糠疹是一种常见的炎症性皮肤病，主要症状为皮肤上常先发生1个或 2～3个椭圆形或圆形淡红或黄褐色斑片上覆糠秕样鳞屑，即母斑，以后相继出现泛发成批的皮损。好发于躯干及四肢的近端。自觉症状多有轻至中度的瘙痒，一般无全身症状。
1 感染因素
玫瑰糠疹的病因和发病机制尚未完全阐明。有群集性发病现象;部分患者有头痛、发热、关节疼痛等前驱症状;病程具有自限性 ，一般约经 4～6周皮疹即自行消退，遗有暂时性色素减退或色素沉着斑; 较少复发等。均符合以感染为起因的疾病。很多研究都是围绕病毒感染展开的，也有学者认为与细菌及其他因素有关[1]。
1.1 人类疱疹病毒(HHV)-6、7 有人提出，HHV- 6和 HHV-7可能是玫瑰糠疹的病因。Drago等[2]用电镜观察了21例急性期玫瑰糠疹患者的皮损标本，在 15例患者标本中(71%)找到了不同形态发生时期的 HHV颗粒，这些颗粒直径约 160～200 mm。有一个高电子密度圆柱形的核，一个衣壳，外壳上有刺突，在衣壳和外壳之间有一层体被。Watanbe等[3]用巢式PCR检测玫瑰糠疹患者的皮损区、非皮损区皮肤、外周血单个核细胞、血清、唾液中的 HHV-6 DNA和 HHV-7 DNA，用原位杂交和透射电镜分别检测病毒 mRNA表达和病毒颗粒。结果显示，玫瑰糠疹患者中病毒 DNA阳性率在各组织中均高于对照组，透射电镜在病例组和对照组均未显示出病毒颗粒。认为玫瑰糠疹与 HHV-6和 HHV-7的系统激活感染有关。孙晓杰等[4]应用巢式 PCR检测 f-PR急性期、恢复期及正常人的血浆、外周血单核细胞、皮损、唾液、尿液标本中的 HHV-7特异性序列。急性期唾液与单核细胞中的HHV-7 DNA检出率(95.5%，45.4%)明显高于正常人(64 .3%，21.4%)。唾液中 HHV-7 DNA检出率亦明显高于恢复期(57.1%)，但单核细胞中 HHV-7 DNA检出率与恢复期(28.6%)无明显差异。8例皮损组织(36.4%)检测到 HHV-7 DNA。1例血浆中监测到HHV-7 DNA(4.54%)。其外周血单核细胞、皮损、唾液中亦均检测到 HHV-7 DNA，其恢复期唾液、单梭细胞中HHV-7 DNA仍可检测到。恢复期HHV-7 DNA在唾液和单核细胞中的检出率与正常人无明显差别 ，这些结果提示一部分 PR发病可能与 HHV-7活化有关。潜伏于唾液或(和)单核细胞中的HHV-7在PR时活化，出现病毒复制，进入血浆和皮肤组织产生 PR的皮肤改变，因此可在血浆和皮肤组织中检测到HHV-7 DNA序列。张文霞等[5]运用巢式PCR对36例PR患者和36例健康对照者血液中HHV-7阳性率进行比较，差异有显著性，PR患者HHV-7阳性率高于健康对照者，PR发病可能与HHV-7的感染存在相关性。运用免疫组化SAP法分析了36例PR急性期患者和36例健康对照者的外周血T淋巴细胞亚群，发现PR患者CD3+比例明显低于对照者，CD4+比例低于对照者，CD8+比例明显高于健康对照者，CD4+/CD8+比值比健康对照组有明显降低。HHV-7感染与T淋巴细胞亚群变化具有相关性。推测PR的发病可能与HHV-7诱发的细胞免疫平衡失调有关。
1.2 柯萨奇病毒 有人报道[6]，测定了74例玫瑰糠疹患者血清中柯萨奇病毒(CMV)B组1～6型的 IgM的抗体，并且对 CMV-IgM抗体阳性的患者进行了病毒分离试验以及中和试验、血清中循环免疫复合物的测定。结果表明：玫瑰糠疹患者血清中CMV-IgM的阳性率明显高于健康对照组，而且以IgM型居多。病毒分离及中和试验也证实患者体内有柯萨奇B组病毒的感染，急性期血清中循环免疫复合物明显高于健康人，并且有补体 3被激活。他们认为玫瑰糠疹的发病可能和柯萨奇病毒感染有关。
1.3 军团杆菌 Gjenero-Margan等[7]对 36例玫瑰糠疹患者和 19例健康对照进行了血清流行病学研究，在 12例玫瑰糠疹患者(33.3%)和1例健康对照(5.2%)中检测到了抗麦氏军团杆菌抗体。抗麦氏军团杆菌抗体在玫瑰糠疹患者中的检出率与健康对照相比差异有显著性，认为玫瑰糠疹可能与军团杆菌的感染有关。军团杆菌的感染与玫瑰糠疹的发病之间的关系仍在继续研究中。
1.4 肺炎支原体和肺炎衣原体 一项双盲对照试验研究了玫瑰糠疹的发病和肺炎衣原体、肺炎支原体 、麦氏军团杆菌、嗜肺军团杆菌、长滩军团杆菌的感染之间的关系以及红霉素在治疗玫瑰糠疹的可能机制。在 13例被确诊为玫瑰糠疹的患者中，2例患者的抗肺炎衣原体 IgG滴度升高了4倍， 2例患者检测到了抗Ⅵ血清型肺炎军团杆菌 IgM和抗肺炎支原体 IgM，但特异性 IgG没有明显升高。血清流行病学检查和 IgG滴度的变化病例组与对照组相比差异无显著性。由此认为，细菌在玫瑰糠疹的发病中并不是一个重要的因素，推测抗炎作用和免疫调节效应可能是红霉素在治疗玫瑰糠疹中起效的部分原因[8]。
2 免疫因素
有关 PR的细胞免疫学发病机制目前主要采用的研究方法包括组织病理、透射电镜、免疫组化等。Aiba[9]对15例PR患者的皮肤活检标本进行组织病理和免疫组化研究，发现本病的组织病理学特点是表皮内局灶性细胞间水肿，单个核细胞表皮内局灶性聚集，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。大多数血管周围浸润的淋巴细胞为CD4、CD8、CD2、HLA-DR阳性细胞，亲表皮细胞主要为Th或Ts细胞;除表皮中郎格汉斯细胞(langerhans cell，LC)外，一些真皮浸润细胞也可表达OKT-DR抗原。笔者据此推测 PR的表皮损伤与细胞免疫反应有关，尤 LC 在其发生发展中起重要的作用。LC的主要免疫学功能是提呈抗原，在介导变态反应、阻止微生物扩散及清除肿瘤性表皮细胞克隆等方面起重要作用。
正常情况下 LC主要存在于表皮，真皮中几乎没有。张杰[10]在透射电镜下观察 PR患者的皮肤活检标本，发现 LC外形不规则，核大且切迹变顿，核周染色质颗粒较深，胞质内可见一些大小不等的空泡，Bir- beck颗粒的数量较正常对照明显增多且粗细不一，线粒体和粗面内质网数目减少，并可见粗面内质网扩张呈池状，并有脱颗粒现象，大部分线粒体水肿伴棘消失，未见溶酶体。认为 LC在 PR发生发展中发挥重要作用，它作为皮肤组织主要的抗原递呈细胞积极参与抗原的摄取、加工、递呈，从而介导了迟发型变态反应的发生，导致皮损形成，促进疾病发展。LC在摄取、加工、递呈抗原过程中自身也受到不同程度伤害，其原因推测可能是 LC在吞噬抗原后表达抗原性，被 CD8+T细胞当作靶细胞杀伤所致。进一步研究表明[11]，PR患者真皮中浸润的淋巴细胞大部分表达 CD45RO，而 CD45RA无表达，PR患者皮损真皮中浸润的淋巴细胞主要为CD45RO的记忆性T细胞，证实了PR发病是细胞免疫介导发生的结果，认为细胞免疫在玫瑰糠疹的发病中可能起着重要作用。PR患者T淋巴细胞亚群的变化亦有学者进行研究。Sugiura等[12]观察到，在恢复期 PR皮损中，CD4+/CD8+浸润细胞的比例显著降低，并提出与恢复期免疫抑制功能提高有关。Aiba等[13]运用流式细胞术(FCM)分析PR皮损中的淋巴细胞发现32%～88%是Leu-la+(CD5+)细胞，70%～90%是 Leu-2a+(CD8+)细胞，10%～14%是Leu-3a+(CD4+)细胞，70%～90%是 HIJA-DR细胞。孙晓杰等[14]对 PR急性期和恢复期外周血 T细胞亚群进行检测 ， 发现 PR患者外周血 CD8+比例明显高于恢复期，CD8+/CD4+比值明显降低，CD4+比例急性期与恢复期无明显变化。这一结果说明玫瑰糠疹急性期机体存在免疫系统失衡，免疫细胞间的正常比例发生变化。CD8+T细胞在急性期升高，说明这些细胞可能是针对某种尚未发现的感染因子(如病毒)，是具有杀伤功能的细胞。在细胞因子方面李建英等[15]采用 ELISA法测定 PR患者血清中IL-4、IL-12水平，指出PR患者血清中IL-4水平较正常对照显著降低，IL-12较正常对照显著增高，说明PR患者体内上调 Th1亚群的细胞因子优势表达，而调节Th2亚群的细胞因子则劣势表达，机体有可能处于抗病毒激活状态。但刘亚玲等[16]测不同病程时期(病程≤4周及病程>4周)PR患者血清中IL-2、IFN-γ、IL-10水平，并与正常人对照，发现 PR患者存在细胞因子分泌异常，病程≤4周时(短病程)IL-2、IL-10分泌降低，病程>4周(长病程)IL-2分泌更低，IL-10趋于恢复。提示PR的Th1及Th2免疫应答水平均抑制，细胞免疫及体液免疫应答能力有不同程度降低。上述两种研究结果似乎不太一致，这可能与免疫网络调节较复杂，不同的细胞因子相互调节机制不同，或样本量不足及试验误差有关，因此PR发病机制中的细胞因子表达与细胞免疫、体液免疫的关系还需进一步研究。目前多数学者认为，玫瑰糠疹是一种病期较长，皮损面积广泛，自觉不同程度瘙痒的炎症性皮肤病，对患者身心及生活的影响较大。PR发病与细胞免疫有密切相关性，其可能发病机制是微生物感染后，LC将抗原呈递给局部淋巴结的淋巴细胞使其致敏，当这些致敏的淋巴细胞再次接触此类抗原时，随即释放一系列淋巴因子如MAF、IL- 2、3、4、5、淋巴毒素、转移因子、皮肤反应因子、IFN-γ等而吸引炎症细胞引起迟发型变态反应;同时产生CD8+效应T细胞直接攻击抗原，从而导致皮肤的炎症反应，促使 PR皮损发生和疾病发展。由于其确切病因至今尚无定论，目前治疗仍以对症为主。病毒感染、变态反应等方面仍具有广泛研究和探讨的空间。因此，有关病因学的研究不仅可使 PR的病因进一步明确，更对其治疗具有指导意义[17]。
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15 李建英，四联荣，李玉萍.玫瑰糠疹患者血清中 IL-4 和 IL-l2水平的研究.河北医科大学硕士研究生毕业论文，No.0120001.
16 刘亚玲，四联荣.玫瑰糠疹患者血清中 IL-2，IL-l0 和 IFN-γ 水平的研究.河北医科大学硕士研究生毕业论文 ，No，20032086.
17 廖家，吴昌辉，吴志华,等.玫瑰糠疹免疫病因学研究新进展.岭南皮肤性病科杂志，2008，l5(1)：53.
作者单位：300120天津，天津市中医药研究院附属长征医院皮肤科