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【关键词】 医源性 膀胱损伤
1 病历摘要
患者，男，84岁，平素体健。入院前二周因BPH（良性前列腺增生）伴急性尿潴留。在A院行双腔气囊导尿管（F-16）留置导尿，术后记录，操作经过顺利，留管畅通，尿色清，每日尿量1500ml左右，按A院医嘱B院隔日用生理盐水800ml+庆大霉素针16万U经导尿管行膀胱冲洗，于第15天灌液800ml，夹管留液3h，随后回抽约450ml左右，伴少量淡血性液体，当时B院未引起重视。20h后病人感下腹胀痛，并逐渐加重，呈持续性，致难以忍受。来本院急诊。检查：神志清，精神差，老年貌，痛苦面容，全身情况较差。T 38.5℃，R 22次/min，P 100次/min，BP 140/90mmHg，头颅五官（-）。心音低，律齐，无明显病理性杂音。两肺呼吸音粗糙，无明显干湿性啰音。上腹部稍胀，肝脾扪及欠满意，中下腹腹肌紧张压痛，反跳痛明显。未见明显肠型及异常蠕动波，未扪及明显腹块，移动性浊音可疑。留置导尿管有少量淡红色尿液流出。右下腹诊断性穿刺得淡红色液15ml。肛检：前列腺6cm×4.5cm，中央沟消失，质偏中，表面尚平，无明显结节。急诊血常规：WBC：18×109/L，N：16.2×109/L ，L：1.8×109/L， RBC：3.8×1012/L， Hb：100G/L， PLT：100×109/L。心电图检查：窦性心律，心律98次/min，P-R：0.13s，Q-T：0.36s，心电轴+30°，ST段降低。B超示：（1）肝胆脾胰（-）；（2）盆腔积液；（3）膀胱多发结石;（4）前列腺增生（经直肠B超示：前列腺65cm×50cm×45cm,轮廓规则，实质内未见明显肿块回声）。临床诊断：膀胱穿孔伴结石；弥漫性腹膜炎；前列腺增生。急诊处理：积极对症支持输液治疗，密切观察生命体征。作必要的术前准备，即在硬膜外麻醉下行开腹探查术，发现膀胱顶部可见直径1.5cm穿孔灶，与腹腔相通，切开膀胱发现内有少量淡血性液体及少量凝血块，并取出1cm×2cm×3cm，0.5cm×0.5cm×1cm结石两枚，色灰白，质坚，表面粗糙，形状不规则。膀胱内壁黏膜明显充血水肿，局部少量渗血。周围肠壁上附有少量脓苔。盆腔吸出约600ml淡血性液体，清除膀胱内凝血块及少量泥沙样结石，以常规膀胱修补，予温生理盐水反复清洗盆腔，探查盆腔其它脏器，未发现明显征象。道格拉氏窝及结肠旁沟置引流管各一条，作耻骨上膀胱造瘘，并留置导尿（F-20）。手术经过顺利，切口I期愈合， 术后恢复良好。
2 讨论
膀胱为腹腔外盆腔内空腔器官，四周有骨盆保护，排空后肌肉层厚，伸缩性强，一般情况下不易受到损伤，临床上较少见［1］。根据损伤的原因常见有：闭合性，开放性及医源性三种［1］。当膀胱内液量达300ml以上，当由于直接暴力或间接暴力，大多发生于骨盆骨折，或火器伤可造成膀胱损伤。医源性膀胱损伤可由以下原因所致：（1）膀胱镜检查时操作不当失误。（2）经尿道膀胱肿瘤电切时易引起闭孔神经反射，膀胱壁突然收缩所穿孔。（3）疝修补术或盆腔手术伤及膀胱。（4）难产时产程延长，若处理不当可造成膀胱损伤，至膀胱阴道瘘。（5）罕见放射性治疗。（6）女性输卵管结扎术切开腹膜时误伤膀胱。（7）本例因膀胱冲洗一次性进液量过多，压力过高，速度过快及夹管时间过长伴多发结石等综合因素是造成穿孔的直接原因。BPH到了60岁发病率增长到43%，是与年龄老化相关的前列腺腺体的渐进性增大。严重影响患者的生活质量，如不给予治疗，可导致反复膀胱感染，膀胱结石以及急性尿潴留［2］。故在治疗过程中一定要按照有关医疗操作规程，并进行必要的相关临床及实验室检查，以免漏诊误诊，这样可避免一些不必要的麻烦。
医源性疾病（iatrogenic diseases）其病因十分复杂，几乎涉及临床医学的各学科及各种诊疗技术措施，其发生及其严重程度取决下列三个因素，（1）医师素质。（2）诊疗方法及技术。（3）病人的状况［3］。其特点是在病人原患疾病的基础上，症状出现突然，病程进展快，临床后果一般较为严重，甚至威胁生命。由于其特殊性，它具有下列特点：（1）病死率高。（2）诊疗错误或医疗措施不当，结果相当严重。（3）医源性疾病损害器官及组织广泛，病种复杂。（4）临床特点与致死因素密切相关。
预防对策：医源性疾病有可以预防的，有经过努力可以减少的，也有些现阶段目前医学水平尚难以完全避免的［4］。提高医护人员的素质和医技水平及加强职业道德教育是完全必要的，这样可将医源性疾病的发病率降低到最低限度。
【参考文献】
1 郭应禄，沈绍基.现代泌尿外科诊疗手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，159-160.
2 赵国栋，王驭良，张晓鹏，等.乳蛋白asI-Casein在良性前列腺增生患者中的表达.中国男科学杂志，2009，23（10）：14-17.
3 邬锦文，马嘉谋.医源性疾病.长沙：湖南科学技术出版社，1986，8-14.