同时性多发结肠癌1例

【关键词】  同时性 多发结肠癌

　1  病历摘要

　　患者，女，72岁。主因“反复性下腹痛，腹泻及便秘2年，间断性便血1年”来诊。患者于2年前，无明显诱因出现下腹痛，呈隐痛，阵发性加重，以右下腹为著，排便后腹痛有所缓解。腹泻及便秘交替出现，便秘时，5～6天大便一次，大便呈硬球状，无黏液及脓血附着。腹泻时，大便呈稀糊状，每日4～6次。平时便条细且不成形时多，当时无黏液及脓血便，未引起注意。1年前，患者出现间断性便血，大便呈暗红色不成形，便内时含有少许脓性物质，无里急后重感，自觉明显消瘦，半年体重大约减轻10kg左右，伴周身乏力，食欲不振，腹痛频率及性质较前明显加重。病程中，患者偶有恶心，无呕吐，小便正常。患者既往无胃、十二指肠溃疡病史，否认肝炎、结核病史及接触史，无食物、药物过敏史。入院查体：一般状态欠佳，慢性消耗病容，轻度贫血貌，神清语明，查体合作。血压100/70mmHg，脉搏72次/min，呼吸18次/min，体温36.2℃。颜面、口唇及睑结膜略苍白，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿啰音，心率72次/min，心音低钝，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，脐周及右下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未扪及包块,移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。脊柱四肢未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规，白细胞：9.2×109/L，红细胞：3.0×1012/L，血红蛋白：85g/L，血小板：282×109/L。尿常规：正常。腹部及盆腔彩色多普勒检查未见异常。电子结肠镜检查示：距肛缘90～93cm处（图1）结肠黏膜呈耳廓状隆起，表面不光滑，伴充血、水肿、糜烂及出血，并附着少许脓性渗出物，底不平且见颗粒状新鲜肉芽组织生成，向周围组织浸润生长，与周围组织界限尚清，累及肠腔约5/6周，并致肠腔轻度狭窄。取病理，底硬，质脆，易出血。病理回报：高分化黏液腺癌。距肛缘约55cm处（图2）见一枚有蒂息肉，大小约2.5cm×3.5cm，表面充血，顶部呈菜花样生长且伴出血、糜烂及少许污秽苔附着，病理诊断为绒毛管状腺癌。将患者收入外科行手术治疗，术中及术后诊断与上相符。术后约一年，患者因多器官转移不治死亡。

　　2  讨论

　　结肠癌是指结肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下，发生的恶性病变，预后不良，病死率高，在结肠恶性肿瘤中占绝大多数。随着人们生活水平的日益提高，大量进食高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食可能是结肠癌发病率逐年提高的主要因素，结肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，临床上以40岁以上的成年人多见，可发生于结肠各段，其中，以左侧结肠，尤以直肠及乙状结肠多见。可能由于该肠段肠内容水分被吸收，其中致癌物质浓度过高，且停留时间较长所致。结肠癌多数为单发，但约有5%的患者多发。多发癌分为同时性多发癌及异时性多发癌。多发性结肠癌为结肠内同时存在2个以上癌种（2个癌种同时发生或相继6个月以内发生的为同时性多发癌，6个月以上发生的癌为异时性多发癌）。结肠癌早期症状隐匿，一旦出现症状就诊时多为中晚期。如早发现并积极手术治疗预后较好。进展期癌可出现大便习惯改变，如便血，消瘦，腹痛及腹部肿块，甚至出现肠梗阻等症状，结肠镜或X线钡剂灌肠检查并结合病理学检查为结肠癌诊断的金标准。一旦确诊应采取以手术为主的综合治疗手段。中晚期癌预后不良，故目前积极倡导对高危人群进行结肠镜普遍筛检，以早期发现结肠癌。结肠癌一般为腺瘤恶变所致。结肠癌的发生从正常黏膜到出现腺瘤及腺瘤恶变为腺癌均约需5年左右的时间，如发现腺瘤并及时手术治疗即可以杜绝腺癌的发生，故而，正常人群特别是结肠癌高危人群（包括有结肠癌家族史或结肠息肉病史等）的结肠镜检查，对筛检结肠腺瘤及腺瘤恶变为腺癌具有重要的临床意义。而另一部分癌来源于正常黏膜生发中心的干细胞，与腺瘤无关，这种癌称为Denovo癌，临床上主要表现为表面型结肠癌，所占比例极小，且难以发现。本病例患者为腺瘤恶变及正常黏膜癌变两种癌同时存在，临床上极其少见，病理学诊断具有重要的意义。（本文图1、图2见封三）