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【关键词】 血液透析 中心静脉导管相关感染 护理
感染是血液透析(HD)患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第二位死因，死亡率为15%～38%[1]。中心静脉导管感染不仅威胁着病人的安全,也给临床医疗护理提出更高的要求。
1 血管通路的种类
维持血液透析的长期血管通路包括自体动静脉内瘘(AVF)、移植血管瘘和中心静脉导管(CVT)。CVT分为临时和永久两种。美国K-DOQI指南推荐AVF作为血管通路的首选。虽然AVF的血栓形成和感染率低，但有24%～27%的内瘘不能成熟，原发性失败率较高。CVT具有以下优点：多个部位可供置管，置管后即可使用，无动脉窃血，每次透析无需穿刺，对血流动力学影响不大等。缺点是：易发生栓塞和感染，中央静脉狭窄，持续性低血流量可致透析不充分，影响美观等[2] 。尽管CVT 感染的发生率较高，但下列情况下仍需使用 ：(1)需维持血液透析治疗而AVF 尚处于成熟期;(2)肾移植前过渡期的患者;(3)对于晚期肿瘤合并尿毒症生命期有限的患者;(4)AVF 无法建立，不能进行肾移植的患者;(5)有严重血管病变，特别是老年患者;(6)低血压不能维持内瘘血流量者;(7)反复心力衰竭发作，制作内瘘可能加重或诱发心力衰竭者;(8)害怕血液透析穿刺者[3]。
2 导管感染的发病机理
导管感染的发生是源自导管内或导管外细菌的侵入。在置管后24h内CVT导管外已有大量细菌积聚，几乎所有的留置导管均有微生物繁殖，引起感染的微生物常从皮肤插管部位进入血流或通过导管开口进入血液，微生物也可通过医务人员的手进入端口。导管相关菌血症可通过4 种途径感染：(1)细菌在出口处积聚后沿皮肤、皮下隧道至导管顶端;(2)经污染的导管侵入管腔;(3)血源性种植;(4)经注射器污染管腔[4]。
3 导管感染的临床表现
导管感染包括：导管出口处感染、隧道感染和导管内感染。出口处感染表现为局部红肿、僵硬、渗出，一般没有全身症状，血培养阴性。多数情况下根据出口部位的分泌物培养结果，选择敏感的抗生素口服，即可控制感染，多不需要拔管。隧道感染表现为除局部皮肤红、肿、热、痛外，隧道压痛明显，有时有波动感，可伴有较明显的全身症状，常引起菌血症[5]。导管内感染可无临床症状或出现菌血症或败血症。败血症的典型表现为：透析过程中出现寒战、发热，血白细胞明显升高、血培养阳性。有些患者透析间期体温正常，只在透析过程中发热，体温可高达40℃，也有些患者在透析间期持续发热，严重者可能导致败血症低血压、休克甚至死亡。致病菌主要是革兰阳性细菌，尤其是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，主要来源于皮肤表面[6]。
4 导管感染的相关因素
4.1 留置部位 临床常用的中心静脉置管多为锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉。有资料显示,锁骨下静脉穿刺感染发生率明显低于颈内静脉及股静脉穿刺[7]。主要因为此区域皮肤菌落计数较低,皮肤油性和湿度低且导管容易固定,易换药,不易污染,有利于置管后的护理。而颈内静脉置管不易固定,导管头端容易随头颈部的移动而活动,并对穿刺部位皮肤造成持续刺激。股静脉临近会阴部,皮肤寄生菌群多,易受排泄物的污染。
4.2 留置时间 随着置管时间的延长,导管感染的发生率也随之增高。
4.3 导管材料及导管腔数 有些材料易于形成血栓,而血栓一旦形成,细菌易于粘附,从而增加感染的风险。硅胶导管、聚氯乙烯导管和聚乙烯导管的感染率分别是1.25%、18.9%和9.5%[8]。一种新型的导管材料：弹性体聚氨基甲酸乙酯水凝胶被用于中心静脉导管。有研究表明，Arrowgard +Blue抗感染中心静脉导管,一种含有洗必泰醋酸盐与磺胺嘧啶银的导管较普通导管7d后感染率有显著差异[9]。近年来,国外一些公司发展出很多高质量、多功能的多腔导管。导管的每一腔彼此独立,可同时输注多种药物和取血,临床应用较多。有资料显示,多腔导管感染率高于单腔导管[10] 。
5 CVT的护理管理
规范化操作是CVT管理的关键，可有效地预防导管感染的发生。
5.1 行HD前评估 评估内容包括全身情况、导管局部情况及治疗环境。观察患者意识、生命体征及是否能配合此次治疗。打开敷料，观察穿刺点局部有无红肿、分泌物;缝线固定是否牢固;CVT有无脱出等情况。透析室是否清洁、干净、无家属出入，光线充足。
5.2 导管连接 遮盖病人口鼻后洗手、戴口罩，导管穿刺处用安尔碘消毒两遍，无菌纱布覆盖固定。戴清洁手套铺无菌治疗巾，除去导管上肝素帽，用安尔碘纱布消毒动、静脉连接口两遍，消毒时需用力旋转，使导管外口得到充分摩擦，以去除附着在外口的残血。10ml注射器快速抽吸管腔内肝素盐水，确保通畅及无血栓后同时连接动、静脉管路开始治疗，减少导管暴露时间。妥善固定导管局部及血路。
5.3 回血 治疗结束后采用密闭法回输血液，血流量调至30～50ml/min，打开入液口输入生理盐水，冲洗动脉端回输血液，应确保此段管路中无气泡。关闭导管动脉夹子及血路管动脉端，调整血流量为80～100ml/min，继续回血，同时不断旋转透析器，保证回血干净。回血毕，关闭血泵及导管静脉端夹子。戴手套后用安尔碘纱布消毒导管与血路连接处各两遍，同时分离动、静脉管路。管腔以10ml生理盐水脉冲式冲洗，如有残血可反复冲洗至管腔内无残血，肝素盐水等量正压封管，拧紧肝素帽，无菌纱布包裹导管后妥善固定。穿刺部位换药。永久置管采用肝素原液+洁霉素等量正压封管。
5.4 健康教育 加强患者及家属的健康教育，使其了解CVT常见的并发症及预防，使患者自愿参与CVT的护理管理中。保持无菌状态，避免牵拉、受压及增加局部压力的活动。
6 总结
导管感染为CVT的常见并发症,也是血液透析患者被迫拔除导管和发病的主要原因。不正确的无菌操作及频繁操作均可增加感染的发生率。多年经验总结规范化操作能良好的控制导管感染的发生。加强患者及家属的健康教育有利于更好的管理CVT。这点对永久性颈内静脉置管患者尤为重要。
【参考文献】
1 管保章. 长期深静脉置管在血液透析患者中的应用. 现代预防医学，2008,39.
2 Clinical practice guidelines for vascular access. Guideline2. Selection and placement of hemodialysis access.National Kidney Foundation，Dialysis Outcomes Quality Initiative. Accessed February 1，2007.
3 Garcia CM，Viedma G，Sanchez PM，et al. Fistulae or catheter for elderly who start hemodialysis without permanent vascular access. Nephrology，2005,25:307-314.
4 Jaber BL. Bacterial infections in hemodialysis patients:Pathogenesis and prevention. Kidney Int,2005,67:2508-2519.
5 徐钢.长期深静脉留置透析导管相关性真菌感染及其易感因素分析. 临床内科杂志,2006,11.
6 董叶丽,陈坤. 外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的调查分析.中华护理杂志，2007,6(42):565-567.
7 王淑霞. 两种途径中心静脉置管并发症的研究.中国实用护理杂志，2006,22(11):46-47.
8 段大奎,王宗河,王羽. 临床医院感染学,第2版.长沙:湖南科学技术出版社,2005：360-363.
9 邹静蓉,陆洁. 抗感染导管与普通中心静脉导管在重症监护治疗室应用的对比观察. 江苏大学学报,2005,15(4):347.
10 范书山,吕昭举,赵守国,等.全胃肠外营养中心静脉导管感染危险因素logistic回归分析.中华医院感染学杂志，2006,16(1):29-32.