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【摘要】 目的 观察新一代Ⅲ类抗心律失常药物伊布利特和经典药物胺碘酮转复房颤和房扑的效果。方法 选择2008年5月-2009年12月入我科治疗的符合病例入选标准的房颤和房扑患者44例,按入院顺序分为两组,伊布利特组患者22例,胺碘酮组22例,分别静脉应用伊布利特(1～2次,每次1mg静脉推注)和胺碘酮(1～2次,每次150mg静脉推注)，观察转复率和转复时间，记录不良反应。结果 伊布利特和胺碘酮组4h内转复窦律分别为81.8%和40.9%，24h内转复窦律分别为86.4%和59.1%,平均转复时间分别为(21±12)min和(48.5±18)min(P<0.01)。两组均未发生致命性不良反应。结论 伊布利特与胺碘酮均能终止房颤和房扑，而且伊布利特转复窦律更快速、安全、有效。
【关键词】 伊布利特; 胺碘酮;房颤; 房扑
为探讨伊布利特转复房颤和房扑抗心律失常的疗效，我们进行了临床对比研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本次房颤或房扑发作持续时间<90天的患者;年龄40～75岁，体重≥55kg;经Ⅰ类、Ⅲ类抗心律失常药物治疗的患者已停药5个半衰期或以上;具备发作时间>48h者已给予正规抗凝治疗。所有患者均签署知情同意书。排除急性心肌梗死,不稳定型心绞痛;心功能≥Ⅲ级;病态窦房结综合征或心率<50次/min;房室阻滞(二度及以上);有尖端扭转室速发作史;血压:收缩压<90mmHg或>180mmHg，舒张压<50mmHg或>110mmHg;血钾<4.0mmol/L;QTc≥440ms。所有病例按入院顺序依次分为伊布利特组和胺碘酮组,伊布利特组22例,胺碘酮组22例。
1.2 相关检查 注药前:血、尿常规，12导联心电图，肾功能，电解质，血压，超声心动图，注射药物时采用心电及血压监测;注药后观察24h:复查心电图。
1.3 给药方法及剂量 伊布利特组首剂1mg,10min内静脉缓注,间隔10min后如未转复，再行第2次注射,剂量仍为1mg[1]，如果静注过程中心律转复则停止用药。胺碘酮组首剂150mg，10min内缓慢静脉注射，如无效可在10min后行第2次注射,剂量仍为150mg，无论是否转复，均给予胺碘酮1mg/min静脉滴注，6h后改为0.5mg/min，持续24～48h。
1.4 观察项目和疗效判定 患者均卧床休息，做好紧急除颤和临时起搏准备。在给药前行心电、血压监测至用药后24h，于用药前、第1次用药后即刻、10min、30min、1h、4h、24h记录12导心电图，测量并计算QTc。记录24h内不良反应，包括出血、栓塞、室性心动过速、严重的心动过缓和高度房室阻滞。停止给药指标:转为窦律，QTc>550ms，患者出现严重的不良反应，多形性室速，收缩压<90mmHg，心率<50次/min，出现二度及以上房室阻滞时。
1.5 统计学方法 所有结果均以(x±s)表示,两样本间比较采用独立样本t检验，率的比较用χ2检验，数据使用SPSS12.0统计学软件进行分析。
2 结果
2.1 转复率 用药后4h和24h伊布利特组转复率均高于胺碘酮组。4h内伊布利特组转复率为81.8%(18/22),胺碘酮组40.9%(9/22);24h内伊布利特组和胺碘酮组转复率分别为86.4%(19/22)和 59.1%(13/22)。其中房颤或房扑持续时间<24h伊布利特转复率为100%(13/13)，胺碘酮组为60%(9/15)，两组间有显著差别。房颤或房扑持续时间>24h伊布利特转复率为66.7%(6/9)，胺碘酮组转复率为57.1%(4/7)，两组间无明显差别。见表1。
2.2 转复时间 伊布利特组平均转复时间为(21±12)min,转复窦性心律时平均使用量为(1.4±0.6)mg;胺碘酮组平均转复时间为(48.5±18)min,转复窦性心律时平均使用量为(425±55)mg。伊布利特组转复时间明显短于胺碘酮组(P<0.01)。发病24h内就诊者伊布利特组转复率为100%(13/13),发病超过24h就诊者伊布利特组为66.7%(6/9)，这提示发病时间对伊布利特转复率有明显影响,而发病时间对胺碘酮转复率无明显影响。表1 两组转复率比较
2.3 影响转复的因素 影响伊布利特组转复成功的唯一因素是持续时间，而胺碘酮组持续时间不影响转复成功率。左房内径、左室缩末径、左室舒末径、左室射血分数及性别对转复成功率没有影响。
2.4 QTc 伊布利特组患者的QTc在治疗前为(348±51)ms,治疗后为(411±39)ms,延长了18.1%,差异有非常显著性(P<0.01)。胺碘酮组在治疗前为(347±52)ms,治疗后为(378±43)ms, 延长了8.9%,差异无显著性(P>0.05)。
2.5 不良反应 伊布利特组不良反应发生率为22.7%(5/22)，其中1例为第1次静注后即刻出现短阵室行心动过速，持续数秒钟自行转复为窦律，2例出现频发室早，2例出现偶发室早，其中3例在第2次给药时发生。胺碘酮组不良反应发生率为27.3%(6/22)，3例出现出汗、血压下降至90/50mmHg以下，应用多巴胺及对症处理后好转，1例出现胃肠道反应，1例发生静脉炎，1例患者转复后出现心率<45次/min。
3 讨论
伊布利特是近年推出的选择性Ⅲ类抗心律失常药,1996年首次在美国上市，国外报道该药对房性、室性心律失常的治疗均有显著效果。2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南将其作为房颤和房扑药物转复的首选药物(Ⅰ类适应证)，2007年在我国上市。目前临床主要用于快速转复房颤和房扑，国外报道的房颤和房扑的转复成功率为34.9%～79.4%，平均复律时间为32.5min[2]。本研究发现，用药后4h和24h伊布利特组转复率均高于胺碘酮组,转复时间明显短于胺碘酮组, 且多在30min内转复[3]。发病时间对伊布利特的转复率有明显影响，在研究中发现,伊布利特对于发作持续24h内的转复成功率为100%;而超过24h,伊布利特的转复率明显下降,此现象在胺碘酮组不存在,其机制值得研究。此药能延长心肌动作电位时限和不应期,其电生理机制是增加除极时缓慢的Na+内流和抑制复极时K+外流, 延长心房扑动波周长，使得折返环路可激动间隙的兴奋性降低,使折返不易维持，房扑中止。
在研究中发现，伊布利特和胺碘酮对于心电图的QRS时限、JT时限和QT时限均有一定程度的延长,但是两药对于除极形成的QRS间期的影响无差异,而对于复极形成的JT时限和QT时限的延长存在显著的差异。伊布利特明显延长心肌的复极时间,随着QT和QTc间期的延长,极少数患者可发生尖端扭转性室性心动过速[4]。在本文的研究中,伊布利特组QTc在用药前后有显著差异,但延长量在正常范围,因此在我们的研究中未出现恶性室性心律失常可能与此有关。而男女人群对伊布利特的反应性存在性别差异,推测女性的发生率高于男性可能与女性的月经周期相关。文献报道伊布利特对收缩压、舒张压无明显影响,伊布利特不加重心力衰竭，因此对于不能耐受症状或伴随心衰的患者，及时快速转复十分重要，此时选用伊布利特能够安全有效发挥转复窦律的作用。另外，对于伊布利特未转复的患者继续给予胺碘酮能够增加转复率且安全快速[5]。艾司洛尔能够增强伊布利特的转复效果[6]，这有待于后续研究中论证。
伊布利特是一个起效快、疗效高,终止近期发作房颤、房扑的重要药物,且安全性高，特别对合并心功能差或基础血压偏低的患者,可首选伊布利特为宜。对于Ⅲ类抗心律失常药物所致室性心律失常，可通过心室起搏、静注硫酸镁或直流电复律治疗。此研究样本量小，还需以后大规模临床试验论证。
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