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【摘要】 目的 进行心脏外科手术后病人并发精神障碍原因分析及护理干预。 方法 分析438例心脏手术后出现精神障碍病人的临床表现和转归。 结果 本组并发精神障碍的发生率为7.31%（32/438），32例全部治愈。 结论 心理因素、术前术后心功能不全、长时间体外循环中脑血流灌注不足及微栓形成、严重失眠等是精神障碍的诱发因素和出现精神障碍的主要原因。加强心理疏导、及时有效地治疗躯体疾病、改善睡眠等，能有效缓解精神障碍症状，降低其发病率。
【关键词】 心脏手术；精神障碍；原因；护理
【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106（2010）03-0167-03
术后精神障碍（postoperative psychonosema, POP）一般指术前无精神异常的病人术后出现大脑活动紊乱,表现为认知、情感、行为和意志等不同程度的活动障碍。据统计，体外循环（CPB）心脏手术后1年内约35%病人出现精神障碍症状［1］，术后精神障碍导致医疗费用增加和住院时间的延长，而且常常是术后预后不良的先兆，其中许多病人可残留长期或永久的神经认知功能缺陷，严重影响病人的生活质量。我科在2003年6月-2008年12月间共行心脏手术438例,其中出现POP者32例,占同期手术7.31%，经治疗全部痊愈。现将其临床表现、发病原因及护理对策总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组病人32例，男13例，女19例，年龄21～73岁，平均（40.8±5.6）岁。先天性心脏畸形矫治术6例，人工机械瓣膜置换术22例，心脏黏液瘤切除术1例，冠状动脉搭桥术2例，心脏移植手术1例。CPB时间54～152min,平均（66±18）min，其中超过60min者21例。手术后呼吸机辅助时间6～72h，平均（18±6）h，术后ICU停留时间32～240h,平均（41±12）h。
1.2 精神障碍的临床表现 32例中，麻醉清醒后出现精神症状20例，其中11例主要表现为谵妄状态、明显错觉或幻觉；3例认知障碍，记忆减退或缺失；6例表现为抑郁、精神萎靡、情绪低落。以上症状以手术后3～5天明显，经用镇静药物治疗2～4天后多明显好转。该类病人多见于CPB时间长（>60min）、麻醉过程中低血压时间长和术后心、肺功能不全的病人。术后1周左右出现精神症状12例，表现为行为多疑、冲动、节段性被害妄想、抑郁、焦虑、拒绝治疗。
1．3 诊断 经体格检查及颅脑CT扫描，排除有神经系统症状与体征者，全部病例均符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版修订本（CCND-3）中躯体疾病所致精神障碍诊断标准。
1．4 结果 根据病人不同的临床症状分别给予镇静、抗焦虑、抗抑郁、止痛治疗，对于缺氧性脑病及CPB所致脑损害的病人，采取20%甘露醇脱水，营养脑神经治疗，同时配合心理干预和综合护理。31例在7天内恢复正常，仅有1例在2周后才恢复。
2 原因分析
2．1 术前因素
2．1．1 年龄因素 在本组病人中均为成人发病，这与成年人思维较复杂，且病程多较长，病情较重，对手术顾虑大；随着年龄的增长，各脏器生理功能减退，尤其肾上腺皮质功能低下，大脑皮质功能减退，对手术的应激能力下降，容易出现脑细胞代谢障碍，导致认知功能减退。
2．1．2 心功能情况 术前心功能低下，术后易出现血流动力学不稳定，气体交换功能差，导致低氧血症,易加重脑部血供及氧供不足,出现脑功能损害，发生谵妄、记忆减退等表现。
2．1．3 心理因素 术前有精神病史或精神病家族史是术后出现精神障碍的高危因素。性格内向不愿意与医护人员交流、家属情绪不稳定、家庭成员之间关系紧张、经济状况不佳、担心术后体力和劳动能力的恢复，造成心理压力大，因而术后极易发生精神障碍。本组病例中，有1例心脏移植术病人于22年前曾因儿子溺水身亡后诊断"精神分裂症"，住院治疗3个月痊愈，后未再发病，此病人在术后第7天出现多疑、躁狂、被害妄想等症状，经1周的对症治疗，情绪稳定，术后3年未再出现精神症状。
2．2 术中因素 体外循环为非生理性循环，可导致脑灌注压降低，术中停跳或复苏后心搏无力可使心排血量降低，导致缺血缺氧造成脑损害；术中排气不彻底所产生的气泡或手术产生的钙化微粒、脂肪颗粒等，可引起脑微栓，从而导致脑部毛细血管床灌注不足，轻度损害时可表现为精神障碍［2］。
2．3 术后因素 （1）ICU内各种噪声（各种机械声、报警声、气管吸痰声、医护人员说话声、同病室病人的痛苦表情及呻吟声等）、术后被迫卧床、伤口疼痛、气管插管无法表达、ICU内昼夜亮灯、与亲人暂时分离等，使病人失眠、紧张、出现谵妄、抑郁或幻觉等症状。 （2）术后心功能不全、肺部并发症等造成脑缺氧、水肿、代谢性酸中毒及电解质平衡紊乱等，均可产生精神症状。（3）有些病人术前对心脏手术的心理准备不足，术后一旦恢复不顺利，自认为病情严重，难以救治，心理无法承受，而产生躁狂或抑郁等症状。
3 护理对策
3．1 术前心理支持 择期心脏手术病人术前普遍存在着不同程度的焦虑，并随手术的日益临近而逐渐升高，加强术前的心理支持可降低谵妄的发生率，如向病人介绍手术的成功率、预后，做好心理疏导工作，可减轻病人的恐惧、焦虑心理，使病人对手术建立较强的信心，增强自我效能感。同时积极鼓励其家属、亲友、同事、领导经常探视，给予情感上的安慰与关爱，生活上的帮助与照顾。让病人感受到来自各方面的爱及自己的生存价值，减轻孤独感，树立战胜疾病的勇气。
3．2 术前应尽量调整好心理状态 对于因精神紧张等因素而出现失眠、焦虑现象时，应酌情使用镇静剂或抗焦虑药物。带病人熟悉监护室环境，介绍各仪器的性能及用途，消除病人对环境陌生感。
3．3 加强病情观察 病人清醒后应及时告诉其现在的时间、地点、家属心情、好的病情演变信息，满足病人的心理需要，使病人紧张的心情放松，解除其恐惧心理。
3．4 改善睡眠状况
3．4．1 有效镇痛 不少术后精神障碍病人，发病的前兆往往是失眠或入睡困难，一旦连续24～48h处于清醒状态，极易诱发术后精神障碍。有效的术后镇痛，可以使病人免受疼痛刺激，增加睡眠时间，从而降低机体的应激敏感性。
3．4．2 创造良好的睡眠环境 夜间在不影响治疗需要的情况下，尽可能将光线调暗；各仪器报警声调低；医护人员要做到"四轻"，即走路轻、说话轻、关门轻、拿放物品轻。可以适当播放轻音乐，以缓解病人紧张情绪，诱导入眠。
3．5 术后心理支持 无论病人目前意识状态如何，术后医护人员应尽量避免在病人床边讨论病情，以防言语不慎，给病人带来不良心理刺激；多与病人进行交流，观察其心理变化情况，通过暗示性和鼓励性的语言来强化病人治疗的信心，利于疾病康复。如病人出现严重失眠或谵妄、幻觉时，应及时应用镇静剂。可根据病人具体情况，适当延长陪护探视时间，在病情稳定的情况下，尽早搬至普通病房，让病人得到来自家庭的关爱，减轻孤独感，增强战胜疾病的信心。
3．6 加强安全防护 不论属于哪一类型的精神障碍，均应由专人监护，以免发生意外。尽可能减少约束带使用，因其在临床应用中会存在不自觉的伤害，可导致病人产生明显的心理反应，如增加激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化［3］。可根据病人精神状态的异常程度酌情遵医嘱应用药物治疗。
4 体会
心脏术后精神障碍主要表现为术后谵妄和认知功能障碍，其发生机制非常复杂，是多种因素共同作用的结果。手术方式、年龄、术前术后心功能状况及合并症、性格类型、既往精神病史、ICU停留时间等与其密切相关，应高度重视。围手术期应严密观察病情，多与病人及家属进行交流，给予有效的心理指导，缓解病人紧张不安情绪；及时纠正术前及术后低氧血症，创造良好的康复环境，采取综合措施预防其发生。一旦确诊，应积极治疗，消除潜在的致病因素、控制精神症状，预后大多良好。
【参考文献】
1 唐绍强.心脏手术后精神障碍的临床心理学研究.中国心理卫生杂志，2003,17:711.
2 王欣，廖崇先，陈道中，等.心脏手术后精神障碍临床分析.中华精神科杂志,1997,30（2）:107-109.
3 李书品,马海龙,刘晓梅.在危重症患者护理中减少使用约束措施.国外医学·护理学分册,2002,21（11）:520.
（编辑：守 中）