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【摘要】 宫内感染又称先天性感染或母婴传播疾病，是指孕妇在妊娠期间受到感染而引起胎儿在子宫内感染。可以引起宫内感染的致病微生物很多，大多是病毒感染。宫内感染主要的传播途径有：(1)胎盘的垂直传播;(2)下生殖道感染的上行性扩散;(3)围生期感染。围生期感染又包括分娩、哺乳、与新生儿直接接触传染。临床诊断标准：母体发热，体温37.5℃，产妇心率大于100次/min，胎心率大于160次/min，羊水臭味，子宫压痛，末梢血WBC大于15×109/L，CRP大于8mg/L。满足以上条件3个及以上为临床标准。感染发生在孕早期多造成流产，婴儿先天性畸形等，孕晚期的感染多导致早产，胎膜早破，新生儿感染，脑瘫等不良后果，是围生儿病率，死亡率和产妇病率，死亡率升高的原因。因此，根据感染不同时期积极防治相当重要。
【关键词】 宫内感染;围生儿
宫内感染又称先天性感染或母婴传播疾病，是指孕妇在妊娠期间受到感染而引起胎儿在子宫内感染。发生率差异较大，目前文献报道临床上明显的宫内感染发生率为0.5%～10%。Soper等[1]报道发生率高达4%～10.5%。国内大量调查发现，在我国新生儿中先天感染的发病率很高，达5%左右，其危害十分严重。目前宫内感染性疾病的主要流行病学特征如下：(1)一些常见的病原微生物如巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，弓形虫，乙肝病毒，风疹病毒等所引起孕妇感染和宫内感染的发病率基本稳定。(2)梅毒、艾滋病等性传播疾病引起的孕妇和宫内感染的发病率呈上升趋势。(3)新的导致宫内感染的病原微生物不断被发现如戊型肝炎病毒，西尼罗河病毒等。(4)孕妇存在对多数能够导致宫内感染病原微生物的普遍易感性。(5)预防和干预宫内感染的措施的研究无明显进展。
1 引起宫内感染的致病微生物
可以引起宫内感染的致病微生物很多，大多是病毒感染，分以下几大类：(1)细菌：淋球菌， B族链球菌，阴道假丝酵母菌。(2)螺旋体：梅毒。(3)病毒：巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，乙肝病毒，风疹病毒，乳头瘤病毒，细小病毒，艾滋病病毒。(4)原虫：弓形虫，疟原虫。(5)衣原体[2]，支原体。(6)一些近年才注意到的病原体,如戊型肝炎病毒[3]、西尼罗河病毒[4]等。人群中感染比较严重的有：巨细胞病毒、乙肝病毒、乳头瘤病毒、衣原体、支原体。
2 传播途径
(1)胎盘的垂直传播，是引起宫内感染的主要传播途径，多发生在孕早期。(2)下生殖道感染的上行性扩散,最常见的是衣原体、支原体引起的生殖道感染。(3)围生期感染，包括分娩、哺乳、与新生儿直接接触传染。根据卫生部公布的数据，我国有1.2亿HBV携带者，80%以上的HBV母婴传播发生在围生期[5]。
3 宫内感染的后果
(1)严重感染可直接杀伤胚胎或胎儿，造成流产、死胎、死产及新生儿死亡，严重的感染可造成围生儿非致死性感染，尤其在孕早期，可使胚胎细胞不能正常分化而阻碍组织器官的正常形成，造成先天畸形。近年来由支原体造成的低出生体重儿已引起人们的高度重视。由衣原体引起的宫内感染和新生儿感染已成为儿科的重要疾病。病原体也可直接抑制细胞的有丝分裂，使染色体断裂，畸变，造成先天染色体病;病原体也可造成胎盘病理改变，影响胎儿发育，致宫内生长受限。也可因蜕膜，绒毛膜炎可促进前列腺素的产生，而引起早产，据估计，早产中30%是由宫内感染引起的[6]。(2)慢性感染可使胎儿免疫系统受到干扰，产生免疫耐受，使病原体长期生存下来，直至新生儿期或学龄前或成人期才会出现临床或亚临床感染，造成残疾。如先天性风疹，巨细胞病毒，先天性梅毒，梅毒孕妇隐性梅毒占89.9%[7]。先天性弓形虫病、乙型肝炎先天性感染等。(3)围生期感染 致新生儿感染某些疾病，甚至终生携带。宫内感染和早产是脑瘫发生的主要原因[8]。动物实验证明，脑部温度平均上升1℃使缺氧缺血性脑损伤程度加重，流行病学资料显示产时发热大于38℃的产妇分娩的体重大于2500g的新生儿脑瘫的发生率增加9倍[9]。
4 影响感染的因素
(1)与病原体种类，毒力，进入胚胎胎儿体内数量有关。(2)与病原体入侵时的胎龄有关，受精后1～2周感染出现两种情况，一种是部分细胞受损致流产，另一种是少数细胞受损，此期细胞呈多向性分化特征，故受损细胞可由其他细胞代偿而不出现异常。受精后3～8周，即晚期胚胎期，此期细胞分裂活跃，为器官形成期，对致畸因素十分敏感。(3)病原体与器官的亲和力。不同的病原体对器官的亲和力不同，因此可造成不同的畸形或器官功能损害。如风疹病毒感染引起的先天风疹综合征，主要的临床症状有耳聋，白内障和先天性心脏病。由弓形虫造成的宫内感染多侵害胎儿的神经系统，主要表现为脑积水，脑钙化，视网膜脉络膜炎。柯萨奇病毒可导致先心病，心肌炎，心内膜弹力纤维增生病。细小病毒B19嗜脊髓，致胎儿严重贫血，或水肿样胎儿。先天梅毒儿远期精神，智力障碍占40%[10]。(4)与母体免疫功能，代谢状态，胎盘防御功能，以及胎儿的免疫状态，遗传基因及病原体种类，毒力，数量有关。(5)胎膜早破，早产性胎膜早破，医源性因素，羊水粪染是围生期宫内感染的原因[11]。胎膜早破24h内分娩者，羊膜腔感染的发生率为6.4%，超过24h者可高达30%[12]。
5 宫内感染的确诊
参照《中华妇产科学》临床诊断标准：母体发热，体温大于37.5℃，产妇心率大于100次/min，胎心率大于160次/min，羊水臭味，子宫压痛，末梢血WBC大于15×109/L，CRP大于8mg/L。满足以上条件3个及以上为临床标准。
临床确诊标准如下： (1)病原体分离。从胎儿或生后2周内新生儿分泌物，如咽鼻分泌物、尿、便、血、脑脊液、胎盘及羊水中检测到与母体感染相同的病原体。(2)免疫学方法。 羊水、胎儿或新生儿血清中测得母体感染病原体的持续性IgM及IgG定量。(3)病理学方法 如尿液或呼吸道分泌物内的脱落细胞检查，或免疫组化检测病理标本中的病原体。(4)感染。对于已感染的孕妇要确定胎儿是否感染十分重要的。首先在筛查IgM阳性或IgG 4倍升高时，需作孕妇血PCR或RT-PCR测定病原体DNA或RNA，确定是否有病原体血症，如阳性者应在妊娠20～26周或确定母体感染后4～6周做羊水或脐血免疫学IgM检查或分子生物学测定病原体DNA或RNA，如为阳性才能确诊胎儿已经感染。(5)检测宫颈分泌物中的IL-6和母血IL-8是诊断宫内感染的一个无创性方法[13]。
6 宫内感染的防治
许多病原微生物的感染到目前仍无可靠的治疗方法，且妊娠或哺乳期治疗药物均会对母婴，产生不良影响，而妨碍治疗，因此预防就成为十分重要且关键的问题。(1)儿童期完成各项免疫，许多可达到终生免疫。(2)提倡孕前咨询，在准备妊娠3～6个月前到产科咨询，感染性疾病作为重要的一项特别是宫内感染几率高且后果严重的疾病，如乙，丙型肝炎，其他病毒感染如风疹病毒、巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、人类免疫缺陷病毒、弓形虫、衣原体以及淋菌、梅毒等均需进行筛查。如果患病则需治疗或待病情稳定后受孕。(3)孕前或妊娠期要避免感染性疾病。(4)要特别关注易感人群。(5)分娩方式应根据是否已有宫内感染及分娩时被感染可能性的大小，母体感染状态来决定，剖宫产并不是预防宫内感染的最好途径。(6)围生期感染要积极处理：感染性早产一旦确诊要给予抗生素治疗，因B族链球菌，大肠埃希菌是最常见的与新生儿败血症有关的病原菌，因而常采用氨苄西林等抗生素。氨苄西林能有效降低新生儿感染率和产妇产褥感染率[6]。最近Gabriel等[14]报道，为预防脑瘫，改善早产新生儿预后，对胎膜早破者应用抗生素以预防感染是十分重要的。下生殖道感染对滴虫性阴道炎有症状时即应该治疗，细菌性阴道病的高危人群应给予甲硝唑治疗[15]。
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