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1994～2004年，我院共行阑尾切除术2189例，其中14例诊断及处理失误，致再次手术，主要探讨再手术原因，分析如下。
1 临床资料
本组男9例，女5例，年龄28～68岁，平均41.8岁，14例均再手术治愈，阑尾切除术及再手术情况如表1。
表1 14例阑尾切除术后再手术情况再手术原因（略）
2 讨论
阑尾炎及阑尾切除术是普外常见病及手术，临床医师对此重视不够，才引起诊断及处理失误，导致再手术的发生。事实上，阑尾炎的诊断和处理的难度相差甚大，遇到不典型或疑难病例，从事普外科多年的医师也不敢掉以轻心，分析失误的原因，对避免失误是普外不容忽视的课题。
2.1 漏诊大肠癌 本组3例盲肠肿瘤皆为术前、术中漏诊，阑尾切除术后3～4周，因右下腹疼痛多次就医，按炎性包块给予抗生素治疗无效。3例病人术中均发现右下腹盲肠包块，因充血水肿，按炎性包块治疗而未加注意。追问病史，1例病人在患阑尾炎之前半年有大便次数增多，同时有黑便史。1例患者有消瘦病史，当时病史未采集。急性阑尾炎伴发大肠癌并不罕见，有人报道 ［1］ 40岁以上急性阑尾炎病人伴发大肠癌者为2.9%，6.6%大肠癌以急性阑尾炎为最早的临床表现 ［2］ 。虽然有报道 ［3］ 对老年中晚期大肠癌病人，易漏诊伴发的急性阑尾炎，通常情况下，阑尾炎的症状和体征往往掩盖大肠癌的症状和体征。易漏诊大肠癌，因此对阑尾炎病人，必须询问近期的大便情况有无改变，有无黑便史，体重下降，不明原因的腹部隐痛等情况，术中如发现盲肠包块，或与阑尾情况不相符时，取活检做术中冰冻，不失为好的办法。有人主张 ［4］ ，术中如发现阑尾病变，不能完全解释临床症状和体征时应扩大切口，探查结肠。
2.2 阑尾残株炎 有报道 ［5］ 阑尾切除术后复发性阑尾炎占急性阑尾炎6.23%，本组2例，残留阑尾长度为3cm、4cm，均与粘连、手术困难、麻醉效果不佳和医生经验不足有关。表现为阑尾切除术后右下腹疼痛、发热和白细胞计数增多，类似慢性阑尾炎发作症状，长期应用抗生素不能使病情缓解。均经1年后才做出诊断“阑尾残株炎”行阑尾切除术后好转，说明遇到疑难病例，需高年资医生参与或指导。
2.3 阑尾系膜出血 本组1例阑尾切除术后，出现心率增加，面色苍白，血压下降等失血表现，术后12h再次剖腹探查，见阑尾系膜出血，给予缝扎止血后治愈。此病例患者较胖，阑尾系膜脂肪层厚，加上炎症水肿，如系膜残端过短或1次钳类结扎过宽，结扎线易滑脱，所以结扎时应注意。
2.4 大网膜粘连综合征 本组1病例术中见大网膜缝盖在包埋阑尾残端的盲肠荷包口，经手术松解大网膜治愈，大网膜粘连综合征主要是大网膜粘连于右下腹牵拉横结肠所致，临床手术后的正常粘连，不会引起大网膜粘连综合征。只有牵拉横结肠的大网膜粘连才能引起症状。因此阑尾切除术后，人为的把近侧大网膜强行缝合固定在左下腹是导致大网膜粘连综合征的主要原因。所以术中不要用大网膜覆盖残端。必要时用邻近的肠脂垂缝盖。
2.5 盲肠游离扭转 本组1例阑尾切除术后出现术前从未有过的无规律发作右下腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，持续1～2天，可自行缓解，全胃肠道钡餐及钡剂灌肠提示盲肠过长，活动度大，考虑是因盲肠部分扭转所致，行盲肠固定术后症状消失。一般认为游动过程过分牵引盲肠，及过分游离盲肠，局部粘连有关。术中如认为盲肠游较大，固定盲肠 是明智选择。
2.6 阑尾切除肠瘘 本组2例阑尾切除术后肠瘘，1例在阑尾切除术后7天出现切口感染、脓肿，切口引出肠内容物，证实肠瘘，术后3个月再手术，见回肠距盲肠30cm处破裂，破裂口约0.6cm，给予缝合，切除窦道好转。1例2个月后出现切口分泌物，并有气泡溢出，术中见阑尾残端瘘，行根部结扎，包埋残端，切除窦道好转。此2例均是回盲部水肿较重，术中麻醉不满意，及术中出现损伤肠管引起破裂，未发现引起。
2.7 宫外孕误诊 本组1例患者，女，28岁，停经50余天，突发性右下腹疼痛来诊，未全面了解病史，也未做妊娠反应试验，以右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，急诊手术，术中见腹腔少量红色渗液，也是未加注意，行阑尾切除术，术后24h后出现失血性休克，腹穿抽出血性液，再次手术，证实宫外孕，行右输卵管妊娠切除术治愈。此病例术前检查不详细，术中血性液被忽视。所以外科医生对女性患者右下腹疼痛，必须排除宫外孕及黄体破裂，否则可产生致命危险。
2.8 腹腔积血继发感染 本组2例患者，2例患者术后3天，出现寒战、高热、腹部疼痛，给予大量抗生素未见好转，B超提示腹部低回声包块，分别在7天、10天再次手术，术中见1例患者大网膜有一约10cm×12cm×8cm大小血肿，清除血肿，结扎大网膜出血后好转。1例阑尾区血肿5cm×4cm×4cm，清除血肿，结扎阑尾系膜后好转，2例均为肥胖患者，术中麻醉不满意，术中切口小，暴露不清，阑尾系膜处理不好及大网膜因牵拉出血而未发现所致，所以对于肥胖患者，需格外小心，必要时延长切口，准确处理，防止并发症形成。
2.9 阑尾类癌 本组1例，术后病理回报阑尾类癌，经再次手术，行右半结肠切除术治愈，有报道 ［6］ 阑尾类癌发病率4.6%，对于术中阑尾质地较硬，色略黄，临床医生应提高警惕，必要时做术中冰冻，明确诊断，减少病人的痛苦。对急性阑尾炎和阑尾切除术，不能因其常见病，多发病而掉以轻心，必须十分重视急性阑尾炎的鉴别诊断，和术中发现的疑难、异常情况，必须麻醉满意，充分显露，照明良好，手术操作规范，对疑难、异常情况请上级医生指导，才能避免因阑尾切除给病人家属造成不必要的伤害。
参考文献
1 Arnbjornsson E.Acute appendicitis as a sign of a colorectal carcinoma.J Surg Oncol，1982，20（1）:17.
2 马昭如.结肠癌与阑尾炎.国外医学·肿瘤分册，1976，2:79.
3 刘峻峰，尹春桂，刘学伟，等.大肠癌并存阑尾炎24例分析.实用肿瘤学杂志，1996，10（3）:36.
4 姚育修.结肠癌与阑尾炎.腹部外科，1990，3（2）:95.
5 季祖怡，田卓平，杜宽航，等.阑尾切除术后复发性阑尾炎.上海医学，1993，16（3）:162.
6 吴阶平，裘法祖.阑尾类癌.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1994，48，1240.
作者单位:115100辽宁省大石桥市中心医院普外科