肺心病并发低渗血症的探讨

    1 临床资料

    38例低渗血症均根据Grant-Kubo公式计算，即据血钠、血钾、血糖、血尿素氮化验结果推算，血浆渗透压（mmol/L）=2（钠离子+钾离子）+血尿素氮+血糖（所用单位均是mmol/L）。38例男22例，女16例，年龄35～82岁，平均60.5岁，除有慢支、肺气肿等引起肺心病的胸肺疾病的常见症状和右心功能不全的临床表现外，尚有食欲不振38例，恶心18例，呕吐16例，表情淡漠15例，头晕8例，神志恍惚9例，嗜睡10例，不同程度昏迷5例。轻度低渗血症（280～260mOsm/L）26例，中度低渗血症（260～240mOsm/L）8例，重度低渗血（<240mOsm/L）4例。本组病例均有低钠血症，轻度低钠（130～120mmol/L）27例、中度低钠（120～110mmol/L）8例、重度低钠（<110mmol/L）3例。低血钾（<3.5mmol/L）11例、低血氯（<95mmol/L）30例。血液流变学检查高粘滞血症12例，经综合治疗，治愈好转32例，死亡6例。

    2 讨论

    2.1 肺心病并低渗血症诊断标准 （1）有慢性支气管炎等胸肺疾患引起阻塞性肺气肿和肺心病的病情。（2）呼吸道感染征象已控制，病情仍不见好转仍有衰竭、淡漠、卧床不起、胃纳极差、恶心等症状。（3）经纠正呼吸衰竭后，仍有程度不等的意识障碍者。（4）血氧测定或血气分析，可排除肺性肺病（或与肺性脑病并存）。（5）有低渗血症或血钠、钾、氯皆有降低者。（6）经应用提高晶体渗透压治疗后，病情迅速显著改善者。（7）低渗血症有高渗尿液，肾功能正常，如并有抗利尿激素分泌异常综合征征象，除应用提高晶体渗透压治疗外，限制入水量后病情迅速好转者。肺心病患者多有严重缺氧及二氧化碳潴留、代谢机能障碍和脑水肿存在，而血浆低渗症的出现可进一步加重脑细胞内外水肿，引起脑压增高，加剧脑细胞代谢障碍及功能紊乱，临床上都有表情淡漠、嗜睡，对外界反应迟钝甚至意识障碍、昏迷等症状，血气改变不符合肺性脑病而与血浆低渗透压密切相关，即是低渗性脑病。

    2.2 肺心病伴低渗血症发病机制 （1）低钠血症:肺心病患者因反复咳喘而长期限制摄盐;或治疗不当，诸如利尿剂使用不当，大量静脉应用低渗液及葡萄糖液，应用对肾脏有损害的抗生素致钠离子、钾离子等电解质大量丢失，长期不使用糖皮质激素致肾上腺皮质功能不全使肾小管对钠的重吸收减少。（2）营养不良:肺心病由于长期食欲差，很多病人可出现低蛋白血症，也可致血浆渗透压降低。（3）抗利尿激素分泌异常症（SIADH）:肺部感染、心衰、情绪紧张和肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋等因素使抗利尿激素（ADH）分泌增加，形成SIADH，肾脏加强对“自由水”的重吸收 ［1］ ，导致稀释性低钠血症当血浆渗透压<260mOsm/L时，使可造成脑细胞水肿，颅内压升高和神经细胞应激性改变而出现一系列神经、精神症状。

    2.3 治疗 肺心病并发低渗血症需早期诊断、及时治疗。临床医生要提高对该病的警惕与认识，凡遇有肺心病肺部感染控制后，仍有全身衰竭、表情淡漠、反应迟钝、食欲差等症状者;肺心病呼衰、心衰纠正后仍有意识障碍者;应考虑并发低渗血症之可能。一旦确诊，应立即补充钠离子，钠离子是维持血浆渗透压的主要成分，所以补钠可较快缓解低渗血症的病情。对缺钠性低钠血症用3%的高渗盐水补缺钠量的50%，再用0.9%氯化钠补另外50%，同时加用速尿和地塞米松即可取得理想效果，原则上不需将钠补至142mmol/L。特别是对严重心功能不全者，可适当减少补钠量，用高渗盐水使细胞外液形成“瞬时高渗”状态 ［2］ ，将细胞内水吸出，再用速尿将过多的水排出体外，速尿的利尿作用是抑制肾髓质髓袢的浓缩功能同时亦抑制其吸收功能，排出的尿液为等渗。速尿因使钾排泄增加，故需补钾。肾上腺皮质激素可抑制ADH的分泌，促进水分排出，可根据血钠测定结果，给予5%碳酸氯钠或11.2%乳酸钠，特别是对合并高碳酸血症者更为合理。因除可补充血钠外，还可纠正中毒。5%碳酸氢钠其渗透压1190mOsm/L约为血浆渗透压的4倍，输入后可明显提高血液的渗透压，同时可补充0.6mmol/L的钠，如每次给250ml可补充钠离子150mmol/L，使血钠提高37.5mmol/L，可使血钠迅速提高，使低血钠得到迅速纠正。乳酸钠与其有相同的作用对于伴有高碳酸血症的病人，不宜给予高渗盐水，以免引起高氯，加剧酸中毒。对疑为SIADH的病人或有尿液渗透压增高，血液渗透压降低者除按上述给予高渗液体外，同时限制水的摄入量，并可给予适量利尿剂以促进钾的排除。总之，对肺心病低渗血症要提高认识，早诊断、及时治疗，对其同时存在的其它并发症，如心衰、呼衰、酸碱失衡、、肺性脑病、消化道出血、高粘血症要同时积极治疗，以挽救病人生命。

    参考文献

    1 冯新为.病理生理学.北京:人民卫生出版社，1992，29-31.2 张国群.安徽医科大学学报，1994，29（4）:303-304.

    作者单位:266021山东省青岛市骨伤医院