卵巢巧克力囊肿破裂38例临床分析

　　【摘要】 目的  评价卵巢巧克力囊肿破裂术前的诊断、鉴别诊断与误诊的相关因素。 方法  回顾性分析38例手术病理证实的卵巢巧克力囊肿破裂患者发病年龄、临床表现、妇科检查、术前诊断、手术所见等，进行诊断、鉴别诊断，分析误诊原因。 结果  术前确诊23例，确诊率为60.5%。误诊15例，误诊率为39.5%。分别被误诊为十二指肠穿孔、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、输卵管妊娠破裂。本病特点为月经期及其前后1周左右突发下腹疼痛伴明显腹膜刺激症状。后穹隆穿刺抽出咖啡色液体，且无闭经、阴道不规则流血及休克。血、尿HCG阴性。 结论  卵巢巧克力囊肿破裂发病呈上升趋势，误诊率高，一经确诊，应立即手术。术中尽量切除病灶，彻底冲洗腹腔。术后药物治疗5～6个月，预防复发，定期随访。

    随着子宫内膜异位症发病率的增加，卵巢巧克力囊肿破裂的发病率随之增多 ［1］ ，并已成为并非罕见和不容忽视的妇科急腹症 ［2，3］ 。本病极易误诊，应予重视。本文结合我院38例卵巢巧克力囊肿破裂所致急腹症分析如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 1990年1月～2002年12月本院共收治卵巢巧克力囊肿破裂患者38例，平均年龄32.4岁（20～38岁），1例未婚，2例未育，28例足月经阴道分娩，7例剖宫产史，14例有人工流产史，14例置宫内节育器，35例月经正常。

    1.2 临床表现 36例均有突发性下腹疼痛伴恶心、呕吐、进行性加剧，28例腹痛自下腹一侧逐渐发展至全腹，4例腹痛自上腹部开始，6例仅有下腹疼痛;27例有明显肛门坠胀感，4例伴腹泻。38例血压均正常;34例体温在37.6℃～38.2℃，2例体温在39.3℃，2例体温<37.5℃。38例均有不同程度腹膜刺激征阳性反应，17例移动性浊音阳性;24例经期发病，14例经期前后1周内发病。

    1.3 妇科检查 35例术前妇科检查，3例未行妇科检查，由其他科急诊手术时转入我科。27例有宫颈举痛，11例子宫直肠陷凹、宫骶韧带部位有触痛结节。

    1.4 辅助检查 血红蛋白及红细胞计数正常，34例白细胞（10～20）×10 9 /L;血清CA125均升高，平均63.4IU/ml（38～147.0IU/ml）;B超提示有不等量的腹腔积液。34例行后穹隆穿刺，30例阳性，阳性率88.2%;4例穿刺阴性，占11.8%。腹穿4例均阳性。34例提示有附件区囊肿或团块影。

    1.5 术前诊断 术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂者23例，占60.5%;误诊15例，占39.5%。其中8例分别误诊为“十二指肠穿孔”及“阑尾炎”，误诊为卵巢囊肿蒂扭转4例，误诊为输卵管妊娠破裂、卵巢黄体破裂、急性出血性输卵管炎各1例。

    1.6 手术所见 术中见盆腹腔内黏稠的巧克力样液体<100ml8例，100～500ml17例，500～1000ml7例，>1000ml6例，其中2例达2400ml积液，呈淡咖啡色，盆腔内存在不同程度的粘连。

    2 讨论

    2.1 诊断 本病术前诊断曾十分困难 ［4］ ，80年代以来，由于卵巢巧克力囊肿发病的增多，伴随临床医师经验的逐渐积累和B超、腹腔镜等辅助手段的提高，此急腹症的确诊率由70年代的11.8% ［5］ 提高为40% ［6］ 及52.4% ［4］ ，但仍有近一半的病例被误诊。本文38例中术前确诊23例，占60.5%;误诊15例，占39.5%为提高对本病的确诊率，应更全面的了解本病的发病机理及临床特征。由于卵巢巧克力囊肿的囊壁一般质脆且缺乏弹性，异位的内膜随着月经周期变化而发生出血，导致囊腔内贮血量增多，囊内压增高，发生破裂 ［7］ 。若破口较大，大量的囊内容物流入腹腔，引起严重的腹膜刺激症状，导致化学性腹膜炎的发生，出现一系列临床表现。本文38例均于经期及经后1周内发生囊肿破裂，故其临床特征为:（1）育龄妇女在经期或近经期突发剧烈下腹疼痛，伴恶心、呕吐或肛门坠胀感;（2）无停经史，既往有不孕症病史;（3）膜刺激征阳性;（4）妇科检查发现子宫后位，活动受限，后壁不平，在子宫骶韧带及子宫直肠陷凹处触及痛性结节及附件区有黏连性包块，即应考虑本病的可能;（5）后穹窟穿刺抽出较黏稠咖啡色液体是诊断的可靠依据 ［8］ ;（6）可伴体温升高，一般≤38.0℃;（7）不伴休克或血压下降;（8）血、尿HCG阴性;（9）CA125升高，对诊断有帮助;（10）B超、CT、MRT可发现盆腹腔积液，或发现位于宫旁、卵巢、子宫直肠陷凹、直肠阴道隔及乙状结肠等处有异位灶。

    2.2 鉴别诊断 值得注意的是，由于本病以急腹症就诊，常易与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠破裂、黄体破裂、出血性输卵管炎相混淆，应予鉴别。个别患者临床表现并不典型，本文误诊为十二指肠穿孔2例，突发腹痛自上腹开始发展至全腹;另2例腹部被他人撞击后突发剧烈腹痛;若卵巢巧克力囊肿破口小，内容物流出少或黏稠者，后穹隆穿刺也可为阴性。本文行后穹隆穿刺有4例穿刺阴性（占11.8%），术中仅见盆腔脏器及肠管表面糊有咖啡色黏稠液。另外卵巢巧克力囊肿破裂声像图改变缺乏特异性，与一些盆腔疾病的超声征象有重叠 ［9］ 。因此，在排除技术因素后，如患者症状体征高度可疑本病时，不能因后穹隆穿刺阴性或单一因素轻易排除此诊断。可进一步检查，综合分析，做出诊断，以减少误诊，提高确诊率。

    2.3 处理 本病一经确诊，应立即手术，手术范围根据年龄、生育要求和病变程度决定，术中尽量切除病灶，彻底冲洗腹腔 ［7］ 。术后药物治疗5～6个月，预防复发，定期随访。

    参考文献

    1 姜荣.苏州医学报，1997，17（5）:808.

    2 黄开淑.中国医师，2001，4:178.

    3 子宫内膜异位症协作组.中华妇产科杂志，1998，18:17.

    4 周立，吴葆桢，黄荣丽，等.中华妇产科杂志，1988，23:15.

    5 Pratt JH，Shamblin WR.Am J Obstet Gynecol，1970，108:56.

    6 孙献文.安徽医学，1990，11:30.

    7 宁波新，王岩，李跃文.临床误诊误治，1999，12（1）:45.

    8 池扬柃，徐榕莉，张榕珠.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（2）:119.

    9 赵利华.中国航天医学杂志，2001，3（1）:29.

    作者单位:450000河南省郑州市第三人民医院妇产科