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2 诊断及鉴别诊断
阑尾炎性包块临床表现型按阑尾本身解剖位置的不同可分为五型，即髂窝部、盆腔位、结肠旁沟、腹膜后、膈下阑尾包块。诊断相对较为容易:一般有相关的AA临床表现如转移性腹痛、发热史，病程常超过48h，查体扪及右下腹包块，再结合辅助检查多可确诊。临床存在的难点是如何早期确诊以及了解病情即包块的大小、有无脓腔、腔内情况、甚至有无脓肿破溃征象，从而更好的指导治疗。
2.1 辅助检查 B超与CT对AA的重要诊断价值已被公认，同样，它们在阑尾炎性包块的诊断中也具有重要作用 ［6］ 。B超为目前最普及、简便的辅助检查方法，对阑尾周围脓肿诊断准确率达85.7% ［7］ 。其声像可分为四型:（1）炎性浸润型:为形态不规则的低回声团块，内部回声不均匀，无包膜。（2）部分液化浸润型:为形态欠规则的低回声团块，无包膜，内部回声不均质，可见包裹样无回声暗区。（3）完全液化脓肿型:表现为边界清楚，圆形或近似圆形的囊状无回声团块，有明显包膜但粗糙不平，内部多数见点状物飘浮。（4）粪石穿孔阑尾周围炎症:表现为积液肿胀的阑尾腔消失，阑尾周围被厚壁的强回声带包绕的不规则包块，其内可见强回声光团伴声影。Noguchi T ［8］ 等则提出了超声诊断中阑尾周围强回声结构（PHS）的重要性。这种分型及PHS情况体现出了炎性包块不同的病理转归，因而对治疗提供了参考依据。
CT检查对AA及阑尾炎性包块的准确率达94%以上 ［9］ ，其临床价值更主要的是体现在包块与回盲部肿瘤的鉴别。不规则的肠管壁增厚提示肿瘤的可能，增强CT更能使其与低密度显示的阑尾脓肿鉴别。
钡剂灌肠及纤维肠镜检查，主要用于与肠道内肿瘤、肠结核、溃疡性结肠炎等的鉴别。X线片上肠道内肿瘤常表现为腔内充盈缺损、肠腔狭窄及肠壁僵硬;结核及溃疡性结肠炎者有肠腔内不同的跳跃性溃疡病灶及不规则狭窄、激惹征表现。肠镜更有直观、局部可活检的优点。镜下阑尾炎性包块者表现为盲肠局限性压迹，表面较光滑。
电视腹腔镜兼有诊断和必要时治疗的作用，临床上运用越来越为广泛，对于无创检查不能确诊的，腹腔镜检查可提高确诊率。
2.2 鉴别诊断 阑尾周围包块诊断中尚需与一些类似疾病鉴别。（1）良性疾病:肠结核（包括罕发的阑尾结核）、粘连包块型腹腔结核、肠伤寒、Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠套叠、肠系膜囊肿、阑尾粘液囊肿及腹膜假粘液瘤，妇科疾病如卵巢囊肿蒂扭转、陈旧性宫外孕等。（2）恶性疾病:阑尾恶性肿瘤如阑尾类癌、腺癌、肉瘤、恶性淋巴瘤，回盲部肠癌，卵巢癌等。认真询问病史，仔细、多次的查体，配合实验室检查及上述的辅助检查多能排除类似疾病。
3 治疗
由于阑尾炎性包块的临床表现型各异，很难制定一套统一标准的治疗方案（特别是对于一些特殊类型的阑尾包块如:小儿、老年人、妊娠及异位阑尾包块等）;传统上认为，AA病程超过48h时应行保守治疗，若脓液形成时应先行切开引流待6周～3个月后行Ⅱ期手术治疗 ［10］ 。
张国春等对100例阑尾周围脓肿患者随机分组行治疗，按临床症状、体征及实验室检查等评价预后情况后得出:近期效果手术治疗有60%～80%患者获得根治，但保守治疗评价明显优于手术治疗;远期效果如把后续治疗的住院时间及医疗费用加入统计比较，保守治疗则失去近期疗效的绝对优势 ［11］ ;与Brown CV等报道的Ⅱ期手术并发症相对低、住院时间短的结果正好相反 ［12］ 。
总结目前临床治疗手段，有手术治疗、保守治疗及一些相关辅助治疗。
3.1 手术治疗 近年来，较多学者 ［13，14］ 认为阑尾炎性包块早期手术并不会导致腹腔内感染扩散，是一种“积极、有效、安全、可行”的治疗方案;除非保守治疗无效、反复发作者，目前多不赞成延期手术 ［15］ 。现将早期手术特点、要求归纳如下。
3.1.1 手术适应证 尚无完全统一的指征。部分认为AA伴局限或弥漫性腹膜炎，以及有周围脓肿形成时，都应及早手术治疗。部分则认为对于发病时间短、临床症状重、B超提示包块大或有脓肿部分破溃者应选择早期手术治疗。
3.1.2 较保守治疗的优缺点 由于早期清除了感染灶，脓液得以充分引流，减少了毒素吸收，并利于术后抗生素的治疗，从而减少了腹腔残余脓肿、门静脉炎、肠梗阻、慢性阑尾炎、Ⅱ期或多次手术的发生;其住院时间、费用也相应的降低、远期生活质量有所提高。同时存在的缺点有切口感染，仍有术后残留腹腔、盆腔脓肿，肠瘘，肠梗阻等发生可能;并发症发生率各家报道不一，可能与病例的选择、术中操作有关。
3.1.3 围手术期处理 合理使用有效抗生素如“金三联”等;置引流管者注意有无粪漏、出血表现;术后可早期加以超短波或红外线局部理疗。
3.1.4 术中操作要点 术野充分暴露，宜选经腹直肌或其外缘直切口，切口宁大勿小。仔细分离包块、去除失活的大网膜、分离脓腔间隔、充分引流脓液，对阑尾坏疽、穿孔者应积极寻找并取尽粪石。阑尾尽量切除并行“荷包”包埋，组织水肿、坏疽严重者可分离浆膜层，盖以网膜或肠脂垂，于盲肠壁上“8”字缝闭残端。行局部或腔内抗生素冲洗;腹腔冲洗目前多不被接受，认为有扩大感染可能。术毕可于脓腔内放置引流管，而冯祖亮等认为脓液充分吸尽后无需常规放置腹腔引流管 ［16］ 。
腹腔镜治疗阑尾炎性包块目前鲜有报道 ［17］ ，且缺乏大宗病例对比分析研究，其临床价值未得到充分肯定。但是随着腹腔镜技术的发展，其低侵袭、微损伤的优点不断显现，而并发症不断减少，相信将来阑尾炎性包块一定会成为腹腔镜治疗的理想适应证。
3.2 保守治疗 保守治疗包括传统的抗生素静滴保守治疗、中医中药外敷内服治疗、针灸治疗、中西医结合治疗等。
单纯性运用抗生素治疗目前较少运用，配合局部理疗等，对于病程较长、症状较轻、上述B超提示（1）、（2）类声像者有较好的效果。
祖国医学治疗“肠痈”已有数百年的历史，通过对其辨证分型、分期，以基本方为主，随证加味。目前的中医方药甚多，如“少腹逐瘀汤”、“双元汤”、“红藤饮”等，配合外敷用药如大黄末、姜芋糊剂、木芙蓉、冰芒散等多能达到清热解毒、活血化淤、通里攻下、化腐消肿的效果。加以抗生素静滴治疗的中西医结合疗法具有安全、有效的作用。
对于临床症状较轻、病情较长、B超提示包块局限无扩散感染征象者可辅以针灸治疗:行阑尾包块围刺法或取阿是穴、气海、足三里等穴位，报道有效率达92% ［18］ 。 众多中医学文献报道对阑尾炎性包块的治疗近远期疗效良好、尚好者达85%以上，并认为中西医结合疗法为首选方法 ［4，19］ ，这刚好与提倡早期手术者结论相悖，可能与两者在病例选择、病情评判标准、住院标准、治愈标准上的差异所致。
3.3 其他辅助治疗 包括B超引导下经皮穿刺阑尾脓肿引流 ［20］ 、注药（甲硝唑、庆大霉素等）、局部超短波理疗等，甚至有报道经肠镜内引流治愈阑尾肿块患者的。这些治疗虽难免有肿块破溃、感染扩散的可能性，但作为辅助治疗无疑有一定的积极的作用。
综上，各方对阑尾炎性包块的诊治方案目前无完全统一;然而这种“百家争鸣、百花齐放”的局面伴随着新兴医学技术的不断发展必能开创更好的前景。
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作者单位:201103武警上海总队医院外一科