食管扩张术及支架置入治疗食管狭窄的护理

　　【摘要】 目的  为了解决食管狭窄的痛苦，缓解吞咽困难，延长病人寿命。 方法  对20例中晚期食管癌患者引起的食管狭窄采用食管扩张术及食管支架置入术的治疗和护理。 结果  13例可恢复正常饮食，4例可进半流质饮食，2例支架扩张不良并移位，1例病人因年龄过大，心衰于术后1天死亡。 结论  食管扩张术及支架置入能有效的解除患者吞咽困难，提高患者的生活质量，而做好对病人的护理使手术顺利进行及其延长病人寿命有其重要意义。
       
     
　　中晚期食管癌造成吞咽困难，使食物摄入不足或不能进食，因失去手术机会而致病人进行性营养不良及严重衰竭而死亡。为了解除患者的痛苦，改善生活质量，延长病人生命。现多采用内镜下治疗食管癌狭窄的方法［1］ 。我们从1997年7月～1999年6月对20例中晚期食管癌引起的食管狭窄进行了食管扩张术和支架置入术取得良好的效果，现将护理方面的体会总结如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组共20例，男15例，女5例，年龄最小42岁，最大78岁，病程3～32个月，患者就诊均因进行性吞咽困难，根据吞咽困难的程度及进食情况将其分为四级（0级:不能进食，1级:仅能进流质，2级:进半流质，3级:进普食）。本组中0级4例，1级13例，2级3例。全部病例经上消化道检查或胃镜证实。发生部位:上段2例，中段12例，下段6例。狭窄处直径平均4.35mm（2～5mm），平均狭窄长度4.75cm（1～12cm）。
   
　　1.2 方法
   
　　1.2.1 术前准备 除常规术前准备外，空腹8h以上，咽部局麻并肌注安定、654-2各10mg以镇静和减少分泌。
   
　　1.2.2 使用器械 美国GE公司生产的500mA遥控X光机，澳林巴斯GRV70胃镜，引导钢丝，锥形硅胶扩张器，进口或国产食管金属支架。
   
　　1.2.3 步骤 （1）定位及选择支架，根据食管狭窄的长度和部位，其两端各加2～3cm为原则选择支架长度，根据病人经济情况选择进口或国产支架。（2）扩张狭窄部位，先行胃镜检查找到狭窄口，将引导钢丝自胃镜活检钳道插入，通过狭窄部位到胃腔，然后将胃镜缓慢退出，而将引导钢丝留置下，选择粗细适当扩张器，将其沿引导钢丝通过狭窄的部位。（3）置入支架，正确定位后，退出胃镜沿引导钢丝插入支架安装系统，位置正确后，打开安全阀，退出保护性外壳，外壳遇粘液自溶，支架自行扩张。（4）术后3天及1周后，X线或胃镜观察扩张情况，术后当日流质为宜。

　　2 结果
    
　　2.1 治疗后狭窄食管扩张及症状改善情况 20例患者，19例置管成功，术后即刻显狭窄部位明显扩张，吞咽困难明显好转，13例恢复正常饮食，4例半流质饮食，随访时间最短3个月，最长9个月。

　　2.2 并发症
   
　　2.2.1 发热 13例，常为低热，于术后发生，给予抗炎治疗恢复正常。
   
　　2.2.2 反流性食管炎 6例，术后2天后发生，表现为胸痛、泛酸，加用胃动力药物及胃黏膜保护剂和抑酸药物后缓解。
   
　　2.2.3 吸入性肺炎 2例，经抗感染1周后治愈。
   
　　2.2.4 术后再狭窄 5例，2例肿瘤复发入网，1例肉芽组织入网，2例支架扩张不良及部分移位。

　　3 护理
    
　　3.1 术前护理
   
　　3.1.1 心理护理 中晚期癌症病人，一般病史长，情绪不稳定，精神压力大，心理紧张，各方面情况差，加之对这方面治疗知识缺乏认识，往往产生焦虑和恐惧心理。既希望术后解除痛苦，又担心手术后无效，使病情加重及增加经济负担。因此，要求护理人员多关心、安慰、体贴、鼓励患者，耐心做好工作，向患者讲清手术的目的、意义、疗效及如何配合，可能发生的副作用，以赢得患者的信任，使患者在术前处于最佳心理状态。
   
　　3.1.2 配合患者做好术前检查 向患者讲明术前各项检查（血、尿、便三大常规、出凝血时间、肝功、彩超等检查）的意义及注意事项，了解患者有无麻醉药物过敏史。

　　3.2 术中配合
   
　　3.2.1 配合医师在胃镜直视下将引导钢丝通过狭窄口达胃腔 医师在退出胃镜时要略用力顶住钢丝防止滑出。当Savary扩张器直径由小到大逐渐加大时，患者出现胸痛感，必须观察疼痛情况，如果出现较为剧烈的疼痛，应停止操作，严密观察病情变化。
   
　　3.2.2 支架置入的关键是位置必须正确 这就要求助手必须在术前充分了解患者病情，仔细阅读患者的食管X线片。狭窄部扩张后，必须从胃镜的刻度牢记狭窄的部位、长度，以配合医师准确定位。支架扩张约需8～10min，退出内部稳定器，必须待支架扩张完全，拔管在无阻力时进行，否则可能导致支架移位，手术失败。
　　3.3 术后护理
   
　　3.3.1 饮食护理 术后鼓励患者多饮水，使支架扩张到最佳状态。尽管狭窄处被支架撑开，但内径有限，一般都在14mm大小。因此嘱患者一周内以流食为主，以后可酌情进行半流食或软食，并将食物仔细咀嚼，少许慢慢咽下，切勿“狼吞虎咽”式进食，以免引起阻塞;同时忌干、粗糙、硬性食物，防止食物卡在支架上;患者还应禁食冰冷食物，以防支架变形脱落。
   
　　3.3.2 体位正确 由于目前支架无“活瓣”作用，置放后很容易造成胃内容物的反流，引起严重的反流性食管炎，继之发生食管溃疡并发出血及吸入性肺炎，因此，嘱患者在进食前要保持相当时间的直立体位（30min左右），睡眠时床头抬高15°～30°，以防反流。
   
　　3.3.3 对症护理 文献报道，食管支架置入术后，可能发生食管穿孔、出血、支架移位及堵塞等较严重的并发症 ［1］ ，这就要求手术后1周，尤其第1～3天应严密观察病情变化，如出现胸骨后剧烈疼痛、气胸、皮下血肿、呕血、黑便或吞咽困难未能缓解等情况时，应考虑可能发生上述并发症，要及时与医师取得联系，必要时需手术治疗。本组20例患者只发生2例支架部分移位，经处理后恢复正常，未发生食管穿孔、出血等严重的并发症。
   
　　为了预防胃酸返流及出血，术后即给制酸剂，如洛赛克20～40mg每晚1次，同时服用胃黏膜保护剂。
   
　　食管扩张术及其支架置入术虽然能明显改善患者的饮食情况，但是其他日常生活不能有很大改善，也不能达到根治目的，这可能导致患者的埋怨情绪及对生活的绝望。因此，要做好心理护理，科学耐心解释，保证术后工作顺利进行。
    
　　4 小结
    
　　本文通过对20例患中晚期食管癌的食管狭窄施行食管扩张及支架置入，手术前、中、后的护理进行了分析，认为作为此类患者的护理对患者解除痛苦，消除心理负担，提高生活质量，延长病人生命，具有十分重要的意义。
    
　　参考文献
    
　　1 胡运彪.积极开展食管狭窄的内镜下扩张治疗.消化内镜，1997，3（2）:123. 

　　作者单位:256617山东省滨州市立医院