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1 术前准备
在全髋关节置换微创手术中，关节外骨性标志不很清晰。术前准备和模板的测量非常重要。术前准备可以获得大量的解剖参数，以便于术中放置股骨和髋臼假体。术前放射学分析，可以预测合适的股骨干和髋臼假体，股骨颈的截骨水平，颈长，以及股骨偏移量。同时，术前计划也能使外科医生在术中选择更合适的假体。
1.1 下肢长度的测量 在术前测量患肢长度，对于术中恢复患肢长度非常必要。如果存在其他的下肢异常，比如马蹄内翻足，膝关节严重屈曲或内外翻畸形，则应该行进一步的放射学检查来帮助测量下肢长度。术前骨盆前后位片是确定下肢长度最精确的方法。
1.2 外展肌肌力和股骨偏移量（偏心距）测量（offset） 股骨偏移量指股骨头中心与股骨髓腔中心之间的垂直距离。当股骨偏移量大，放入股骨偏移量小的假体时，会产生股骨干内移。这种情况下，会导致髋外展肌无力、张力降低，增加髋关节的作用力，而且，最重要的是增加了术后髋关节脱位的机会。对术前股骨偏移量过大或严重内翻畸形的病人，可以延长肢体长度来增加外展肌张力。
1.3 假体大小的选择及模板测量 如果要放置非骨水泥股骨假体手术，术前计划至少要患髋的两种放射片:耻骨联合为中心的骨盆前后位片和患髋侧位片。这两种放射片必须显示股骨近端至少20cm。患髋股骨内旋位前后位片也很有帮助:可抵消正常股骨前倾角，该距离片可测量更准确的内外干骺端的距离。根据球管到胶片的距离和病人到胶片距离的不同产生不同的股骨X线片放大率。临床X线片的平均放大率为使用标准的20%。
1.4 髋臼模板 初试模板的放置取决于前后位X线片。之后，继续根据骨盆X线片添加髋臼模板，并将髋臼模板外展40°。当臼杯（socket）放置在外展35°～40°时，髋关节的活动度和稳定性最佳。在X线片上标记好髋臼的大小和位置以及股骨头的中心。
1.5 股骨头模板 大多数使用平均尺寸的髋臼的病人，一般考虑使用中等直径的股骨头，如26mm，28mm或32mm。中等大小的股骨头允许使用外直径较小的髋臼，以便于与骨组织完全匹配。
1.6 股骨模板 估计股骨假体大小，需在前后位X线片上评估股骨干远端和体部的尺寸，且要在X线侧位片上检测股骨干的尺寸。将模板放在峡部评估合适的股骨干尺寸。股骨假体干应该在前后位X线片上和髓腔匹配或基本匹配。如果下肢长度没有改变，假体股骨头中心应该和病人股骨头中心一致。并应该和髋臼模板的旋转中心相匹配。
2 外科技术
2.1 体位和切口 在行微创全髋置换术前，明确患者骨盆处在稳定位置上非常关键。一般患髋朝上侧卧于手术台上，用骨盆夹牢固固定。特别是骨盆的前倾将限制髋臼的暴露。放好病人体位后，然后确定手术切口。在髂骨后外侧缘与竖棘肌交会点处标记为骨盆高点。该点在关节置换术病人中通常可触及。然后，在骨盆高点后方两指宽处标记为第二点，并指向大转子顶点方向画直线。之后，标记大转子最近端。在这条线上做切口，大约7～8cm长。70%的切口在大转子顶点的近处，30%切口在远处。该切口略向髂嵴后上方倾斜。
2.2 暴露 切开皮肤，使用电刀分离皮下组织，止血。沿切口方向切开臀大肌和筋膜。钝性分离臀大肌，潜行分离筋膜，大约1～2cm。这会显著的扩大暴露范围。确定坐骨神经，并使用拉钩来保护神经。固定患肢于触展中立位，内收内旋位。确定梨状肌腱。在梨状肌上方使用cobb剥离器向前分离臀小肌，将臀小肌从关节囊上分离。沿着梨状肌沟切开梨状肌腱。可以将梨状肌缝合于股方肌近端5mm处。然后，切开关节囊。沿着梨状肌上缘切除关节囊。然后用一个长钳夹住后关节囊。用长柄手术刀在原来cobb剥离器的下方，从后向前切开上方的关节囊。用电刀切除前后关节囊。
2.3 股骨颈截骨 将后股骨颈上的软组织剥除，暴露转子间嵴和大转子和股骨颈之间结合部。松解部分下关节囊以暴露小转子。术前选定合适的股骨假体，要确定理想的位置，必须注意小转子表面顶点到股骨松质骨近点的距离。距离约是15mm。使髋关节屈曲，内收，内旋并后脱位。将胫骨置于股骨的垂直位。然后，将足翻向天花板以使股骨近端递送入切口。在股骨假体高度的位置和小转子顶端间存在15mm那一点上，用电刀平行于截骨导引器底面切一条线。使用这一条线为导引，行股骨颈截骨。为保护大转子免受损害，当电锯靠近大转子时要停下来。移去电锯或从股骨颈上部抽出再完成截骨，或使用骨凿完成截骨。
2.4 髋臼的暴露 为使近端股骨干骺端获得最大的前屈和方便髋臼的暴露，下关节囊应切至髋臼横韧带。然后，如果需要的话，使用凸缘牵开器使股骨干骺端前屈。牵开器应指向尾部，并保证前/下关节囊的视野清晰。由助手将单点大牵开器固定于髋臼横韧带的内侧面。切除髋臼唇并悬挂上关节囊。骨赘的切除可以放在髋臼杯植入前或植入后。而且，只要髋关节及周围软组织的张力重建成功，试模安装完毕，切除骨赘就很容易。使用轻度弯屈l.5cm的骨凿凿去前方骨赘，使用直的1.5cm的骨凿凿去后方及后下方骨赘。在行后方骨赘凿除时，要注意保护坐骨神经。使用刮勺，进入髋臼刮除剩余的关节软骨。
2.5 髋臼打磨 为保护远端皮肤切口，置入皮肤保护器。完全将皮肤保护器置入远端并确保它吻合。（注意:在髋臼打磨时，明确近端股骨已经足够向前牵开非常重要）开始用最大的低剖面髋臼打磨器进行髋臼打磨。（注意:操作打磨器时应平稳并使假体各方向存在相同的压力，避免打磨器弹起损伤软组织，这可能会引起髋臼不同心圆的打磨）。在骨赘很多的病人上，可以横向打磨髋臼以获得合适的髋臼深度。髋臼打磨的尺寸一般比所选择的髋臼假体的尺寸小2mm。
2.6 臼杯植入 先确定病人在手术台上的正确体位。将臼杯插入到髋臼中。这将获得45°的外展和20°前屈。使用槌棒短暂地敲击臼杯。根据骨质的情况来使力，使假体安全的嵌入于骨质。运用螺孔固定臼杯。将聚乙烯内衬加高部分位于髋臼的后上象限内。
2.7 股骨假体植入 先用截骨刀在股骨近端沿大小转子方向开一骨槽，然后确定合适的股骨髓腔导向孔。通常将导向孔选在梨状窝前缘。髓腔扩大器或髓腔锉进入股骨髓腔的入口应尽量靠近外侧和后侧，去除股骨颈外侧及大转子内侧突出部分的骨质。为保证股骨柄假体安装位置正确，髓腔锉的横轴应对准股骨颈的轴线，这样能保证股骨假体维持在前倾15°左右。髓腔扩大器的远端必须通过股骨髓腔的峡部。一般最后使用的髓腔扩大器正好与术前测量的假体远端尺寸一致。我们使用手动髓腔扩大器扩髓。根据术前模片测量结果将所有假体试模装上，要求恢复正常的股骨颈长、股骨头旋转中心（股骨头中心与大转子顶点在同一水平面上）和偏心距（股骨头中心与股骨纵轴的垂直距离），将髋关节复位评价髋关节的力学性能（松紧度）、稳定性和关节的活动情况以及是否发生股骨和髋臼的碰撞，这是在最后安装假体前调试，确定股骨颈和/或股骨头的长度。根据需要安装骨水泥型或非骨水泥型股骨柄假体及大小合适的股骨头，将髋关节复位。
2.8 关闭切口 手术切口用大量盐水脉冲冲洗，以可吸收薇乔线逐层缝合后关节囊和外旋肌，加强后侧稳定因素，逐层缝合创腔。放一根引流至关节腔，保留24～28h拔出。
3 术后处理
由于髋关节囊和周围的软组织修复一般需要6周时间，我们建议髋关节的活动度锻炼不宜过早，髋关节活动范围和肌力的康复分两个阶段进行。第一个阶段（术后前6周），患者在治疗床上练习髋关节屈曲（不超过70°）和外展。第二个阶段（术后第6周随访时开始），主动抗重力外展，辅助下主动屈曲髋关节超过90°，并练习髋关节外旋。
我们术后随访数年，微创小切口全髋关节置换术，手术切口小，出血少，周围软组织剥离小，损伤小，术后人工关节稳定性好，未出现髋关节脱位，术后感染等并发症。今将以上心得提出，供大家探讨，由于病例数及水平有限，难免有不正之处，请各位同行提出宝贵意见。
参考文献
1 罗先正，邱贵兴.人工髋关节学.北京:中国协和医科大学出版社，2003，100.
作者单位:330006江西南昌江西医学院第三附属医院骨科