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【摘要】 目的 探讨卵巢平滑肌瘤的临床病理特征。方法 通过对432例卵巢肿瘤进行病理复习并运用组织化学、免疫组织化学方法，结合临床资料总结卵巢平滑肌瘤的临床病理特点。结果 432例卵巢肿瘤中仅3例确诊为卵巢平滑肌瘤，其临床改变无明显特征，光镜观察肿瘤细胞呈编织状、束状排列，细胞长梭形，核杆状，两端钝圆，染色质细，核仁小，核分裂像罕见（<1个/10HPF）。Masson染色可见肿瘤细胞胞浆为红色，免疫组化染色结果显示α-smooth muscle actin、desmin及雌、孕激素受体瘤细胞阳性。结论 卵巢平滑肌瘤是罕见的卵巢原发性良性肿瘤，具有一定的临床病理特征，其组织起源可能来源于卵巢的皮质间质。
关键词 卵巢肿瘤 平滑肌瘤 临床病理
Clinicopathologic study of ovarian leiomyoma
Zhang Jing，Li Qing，Zhang Chuanshan，et al.
Department of Pathology，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Xi’an710033.
【Abstract】 Objective To investigate the clinicopathologic features of ovarian leiomyoma.Methods 432cases with ovarian tumor were studied by careful microscopic observation.Masson staining and immunohistochemical method were also used in study.Combining clinical data，we summarized clinicopathologic features of ovarian leiomyˉoma.Results Three cases of ovarian leiomyoma were found in432cases of ovarian tumor.The clinical symptom of oˉvarian leiomyoma had no particularity. Microscopic examination found that the tumors were composed of smooth muscles featuring whorled，anastomosing fascicles of uniform.Tumor cell was spindle-shaped and had elongated nuclei with blunt end.It had finely.dispersed chromatin and small nucleoli.Mitotic figures usually were infrequente（<1/10HPF）.Masson staining showed the cytoplasm of tumor cell was red.Immunohistochemical staining showed the tumor cells were positive expression for desmin，α-smooth muscle actin，estrogenic and progestinic receptor.Conclusion Ovarian leiomyoma is one of the rarest primary tumors in ovary and has some specific clinicopathologic features.Its hisˉtological origin may come from ovarian cortical stroma.
Key words ovarian tumor leiomyoma clinicopathology
卵巢平滑肌瘤是原发于卵巢的一种极罕见的良性肿瘤，迄今为止，国内外仅有约60余例文献报道 ［1，2］ ，在病理诊断上，容易与卵巢其它间叶组织起源的肿瘤相混淆。本文收集了2002年1月～2003年11月间第四军医大学西京医院病理科存档卵巢肿瘤手术标本432例，确诊卵巢平滑肌瘤仅为3例。通过对其临床资料、组织学、组织化学、免疫组化分析和观察，结合文献讨论其临床病理特点。
1 材料与方法
1.1 一般资料 432例卵巢肿瘤手术标本，平均年龄40岁，最小4岁，最大75岁。
1.2 材料 432例标本经10%福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm切片，HE染色，光镜观察。对其中30例疑似卵巢平滑肌瘤标本进行Masson三色染色及免疫组化研究。所用DakoEnVision TM System试剂盒，雌、孕激素受体、desmin、α-smooth muscle actin（α-SMA）鼠抗人单克隆抗体均购自丹麦Dako公司。
1.3 方法 采用EnVision方法进行免疫组织化学染色，切片常规脱蜡至水，1ml/L过氧化氢封闭内源性过氧化酶20min，20ml/L正常羊血清封闭30min，分别滴加一抗37℃孵育60min，滴加多聚物酶标二抗37℃孵育30min，DAB显色，苏木精衬染，常规封片。空白对照用PBS替代一抗，阴性对照用非免疫鼠血清替代一抗，已知阳性标本切片作阳性对照。
2 结果
2.1 诊断结果 432例卵巢肿瘤中仅3例确诊为卵巢平滑肌瘤，患者年龄分别为41、45、49岁。肿瘤为单发，累及右侧卵巢1例、左侧卵巢2例。临床表现主要为不同程度的腹胀、经期紊乱、月经量增多，其中1例伴发子宫内膜样腺癌，2例伴发子宫多发性平滑肌瘤。血清学检查3例患者的雌激素水平均明显高于正常（>300ng/L）。
2.2 病理检查 大体检查:3例送检标本均为类圆形肿物，位于卵巢皮质层，直径分别为4.5cm、2cm、6cm，无包膜，切面灰白、编织状，质较韧，未见出血、囊性变，病变侧卵巢体积明显增大。显微镜检查:瘤细胞长梭形，细胞界限不清，胞浆丰富、淡伊红色，大小较一致，细胞核杆状、两端钝圆，核居中，染色质细，可见小核仁，核膜清晰，核分裂象罕见（<1个/10HPF），肌纤维向两端延伸，呈编织状、束状排列（图1）。
2.3 Masson染色肿瘤细胞胞浆为红色，间质纤维细胞为蓝色，免疫组化染色α-SMA、desmin阳性颗粒弥漫性分布，位于瘤细胞胞浆内（图2），雌、孕激素受体瘤细胞胞核阳性（阳性细胞数>50%）。
3 讨论
女性生殖系统平滑肌瘤多发生在子宫体、子宫颈部，罕见于子宫旁韧带，而原发于卵巢平滑肌瘤更属罕见，由于发病率低，目前尚无发病率统计。发病年龄16～72岁，多见于40～45岁，平均年龄约45岁左右 ［3］ ，其中1/6的病例发生于绝经后妇女。肿瘤常为单侧性，患者一般无明显临床症状，常在体检时或因其他病症就诊而发现，少数病人因肿瘤体积较大压迫而出现下腹隐痛，本文报道的3例卵巢平滑肌瘤患者出现经期紊乱、月经量增多，可能与其伴发的子宫病变有关。尽管卵巢平滑肌瘤影像学表现与其它部位的平滑肌瘤相同，但由于发生部位罕见，影像学检查易造成误诊，明确诊断必须依赖病理学检查 ［4，5］ 。
卵巢平滑肌瘤大体常为圆形或卵圆形，大小不一，直径1～30cm不等，多数直径在1～3cm内，肿瘤位于卵巢皮质内者，多向皮质浅表膨胀，位于卵巢髓质者多邻近卵巢系膜或延伸至阔韧带，肿瘤虽无真性包膜，但界线尚清。镜下具有典型的平滑肌瘤形态，与发生于子宫及其它部位的肿瘤相同，也可出现透明变性、粘液变性、出血、钙化和囊性变，偶见骨化，部分肌瘤间质内血管较丰富，若肿瘤扭转则可伴有出血、坏死及卒中等，通常没有或罕见核分裂像（<1个/10HPF）。借助Masson染色、desmin、α-SMA免疫组织化学染色可明确诊断卵巢平滑肌瘤:Masson染色肿瘤细胞胞浆为红色，而α-SMA、desmin瘤细胞弥漫性胞浆强阳性。
由于卵巢平滑肌肉瘤目前仅见零星报道，有充分随访的资料的病例报道太少，以至于目前缺乏对诊断恶性有说服力的标准。一般认为在只有在瘤细胞具有不典型性的基础上，又具有核分裂活性方可诊断为平滑肌肉瘤。田扬顺 ［6］ 认为当查见异形瘤细胞并核分裂像（1～2个/HPF）时，可视为交界性平滑肌瘤，若镜下瘤细胞异型性明显，核分裂像多见，一般>5个/HPF，则可诊断为平滑肌肉瘤。而瘤细胞仅具有不典型性而核分裂像<1个/HPF，可按良性肿瘤对待。继往文献报道大多数卵巢平滑肌瘤都同时伴发子宫平滑肌瘤，本文报道的2例卵巢平滑肌瘤就伴有子宫多发性平滑肌瘤，而另1例则伴有子宫内膜样腺癌，血清学检查发现患者的雌激素水平均较正常明显升高，我们推测卵巢平滑肌瘤的发生可能受同一致病因素（如雌激素水平改变）刺激诱发，但由于目前病例较少，缺乏系统研究。
有关组织起源方面，众说纷纭，目前主要有4种学说:Fallahzadch发现4例卵巢平滑肌瘤皆位于卵巢门处，而该处供养卵巢的血管壁有较丰富的平滑肌纤维围绕，故认为该肿瘤来源于卵巢内的血管平滑肌;Chodhuri等观察到卵巢韧带的平滑肌能延伸到卵巢内，认为肿瘤不来源于卵巢韧带内的平滑肌;而Wellman发现有的卵巢平滑肌瘤可与卵巢子宫内膜异位并发，认为该肿瘤来源于异位子宫内膜间 质中的平滑肌纤维;而Okamura认为卵巢的皮质间质能向平滑肌方向分化，提出了肿瘤起源于卵巢的皮质间质学说。通过对本文报道的3例卵巢平滑肌瘤研究我们发现，该肿瘤与卵巢子宫内膜异位症无关，而免疫组织化学结果雌、孕激素受体瘤细胞阳性，又不支持肿瘤来源于卵巢内的血管平滑肌及卵巢韧带内的平滑肌之学说，因此我们认为卵巢平滑肌瘤很有可能起源于卵巢的皮质间质，卵巢皮质内间质是由大量梭形细胞和具有少量胶原的纤维组织组成，这种梭形细胞的超微结构与平滑肌细胞或成纤维细胞相似，目前通过电镜研究发现，卵巢的皮质间质能向平滑肌方向分化。
由于卵巢平滑肌瘤极其罕见，因此一定要注重鉴别诊断，排除卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤、弥漫性腹膜平滑肌瘤病、静脉内平滑肌瘤等疾病。卵巢纤维瘤是由幼稚或成熟的成纤维细胞及疏松的纤维结缔组织间质构成，幼稚的瘤细胞呈星芒状，成纤维细胞呈束状彼此交叉排列，瘤细胞梭形，核两端尖，Masson染色胶原纤维为蓝色，而平滑肌瘤的肌原纤维为红色，二者容易鉴别;卵泡膜细胞瘤的瘤细胞为肥胖短梭形，核圆形或卵