老年急性心肌梗死临床分析

   【摘要】 目的 探讨老年AMI的临床特点。方法 对261例老年患者发生AMI（A组）与146例非老年患者发生AMI（B组）的相关临床资料进行回顾性分析，比较两组AMI有无不同。结果 与B组比较，A组无痛性AMI多见（33.0%对15.8%），疼痛部位不典型AMI多见（8.8%对3.4%）;伴发病中高血压病多（64.4%对42.5%），慢性支气管炎、肺气肿多（16.1%对6.2%），脑血管病多（18.4%对9.6%），发生症中左心衰竭多（68.2%对34.9%），心源性休克多（9.2%对3.4%）、心律失常多（31.8%对12.3%）;病死率高（13.4%对4.1%）;P值均<0.01或0.05。结论 老年患者发生AMI以无痛性AMI及疼痛部位不典型AMI多见，伴发病多与发生症多见，病死率高。

关键词 心肌梗死 老年人

本文通过对261例60岁以上的老年急性心肌梗死（AMI）患者的回顾性分析，并与同期住院的146例60岁以下患者进行对比，以探讨和分析老年AMI的临床特点。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本文全部病例选自我院2000年1月～2003年9月住院的AMI患者，按年龄将60岁以上者列为老年组，60岁以下（不含60岁）者列为非老年组。老年组261例，男134例，女127例，最高年龄82岁。非老年组146例，男110例，女36例，最低年龄29岁。

1.2 诊断标准 AMI的诊断按1979年世界卫生组织（WHO）所公布的标准。至少满足下列3条标准中的2条:①缺血性胸痛的临床病史;②ECG有系列变化;③血清心肌标记物的升高。2次以上AMI者，每发生1次，按病历再计算1次。心功能判定按Killip分级标准。

1.3 统计学方法 计数资料采用X 2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI发病时的症状 见表1。

表1 老年组与非老年组AMI患者发病时症状比较 例（%）（略）

表1表明老年组AMI常缺乏典型胸痛症状，以无痛性AMI及疼痛部位不典型AMI多见。无胸痛者中，老年组首发症状或突出表现为心衰者42例，胸闷或胸部不适29例，异位疼痛23例（上腹痛13例，后背痛4例，左肩痛3例，咽痛2例，下颌痛1例），脑循环障碍15例。非老年组首发症状或突出表现为胸闷或胸部不适者16例，心衰5例，异位疼痛5例（上腹痛3例，左肩痛1例，咽痛1例），脑循环障碍2例。

2.2 并发症与伴发病 见表2。

表2 老年组与非老年组AMI患者并发症与伴发病的比较 例（%）（略）

表2表明老年组发生心功能不全和心律失常多见，伴发病老年组中以高血压病、慢性支气管炎、肺气肿、脑血管病多见，老年组与非老年组的住院病死率差异有显著性。伴发病中2型糖尿病两组无统计学差异，分析可能与近年来2型糖尿病发病年龄明显提前、2型糖尿病AMI发病早 ［1］ 或与本文病例数不足有关。本文老年组死亡原因以心源性休克和左心衰竭占首位，为21例（其中死前发生室性自主心律16例，继发性室颤5例），心脏破裂7例，原发性室颤1例，脑梗塞继发脑疝2例，肺心病、肺性脑病2例，糖尿病高渗昏迷1例，应激性溃疡上消化道大出血1例。老年组有12例患者住院期间发生了原发性室颤，除1例因室颤反复发作抢救无效死亡，其余均经及时除颤抢救成功。

3 讨论

通过本文资料分析，我们可以确认老年AMI有以下特征。

3.1 无痛性AMI及疼痛部位不典型AMI多见 资料显示，疼痛不典型AMI约占10%，疼痛常放射至上腹部、颈部、下颌、左肩胛及背部等，无痛性AMI约占20%，尤多见于糖尿病患者、老年人或服β受体阻滞剂者，也可发生于手术后，大多数合并心源性休克、心力衰竭或严重心律失常，并可引起猝死 ［2］ 。老年人无痛性AMI多见，分析有以下原因:（1）老年人心脏植物神经有不同程度的变性，痛阈升高，对疼痛的敏感性降低。（2）脑循环障碍:老年人多伴有脑供血不足，脑缺血缺氧，以致意识障碍，感觉迟钝而对疼痛反应性低。（3）合并糖尿病，心脏交感神经、副交感神经形态学异常，神经纤维减少及破裂，使痛觉冲动传入受阻。（4）老年人AMI并发休克、严重心力衰竭、心律失常、脑卒中时，其疼痛被并发症的严重症状所掩盖，造成无痛的假象。（5）冠状动脉闭塞是逐渐发生的，而侧支循环较好。老年人疼痛部位不典型AMI多见，分析有以下原因:（1）发生下壁心肌梗死时，膈肌受刺激，迷走神经张力增高，表现为上腹 痛伴恶心、呕吐。（2）老年人因心脏植物神经变性，痛阈升高，敏感性差，对疼痛定位不准确，心肌梗死时异位放射性疼痛突出而胸痛不明显。因此，对AMI诊断不应只注意胸痛症状，对突发不明原因的上腹痛、颈肩背痛、心衰、休克、脑循环障碍等表现而来诊的患者，尤其对既往有高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等老年患者，须及时动态观察心电图和心肌酶的变化，警惕存在不典型AMI的可能，避免漏诊和误诊。

3.2 伴发病多与并发症多见 老年AMI中有许多病人在疾病的早期即出现严重并发症或以严重并发症（如心功能不全和（或）脑循环障碍）为首发症状或突出表现。由表2可见老年组左心衰竭、心源性休克、心律失常明显高于非老年组，分析有以下原因:（1）老年AMI伴发病多。由表可见伴发病中老年组以高血压病，慢性支气管炎、肺气肿、脑血管病多见。另外，老年退行性心脏病也是老年AMI的常见伴发病，当AMI后，更易发生心功能不全和心律失常等并发症。（2）老年人无痛性AMI及疼痛部位不典型AMI多见，未引起病人及家属的重视，就诊迟，症状不典型，易漏诊和误诊，易延误治疗时机。（3）老年AMI以多支冠状动脉病变多见，非老年AMI以1～2支冠状动脉病变为主。

3.3 病死率高 本文老年组死亡原因以心源性休克和左心衰竭占首位，其次为心脏破裂，另有部分患者死于脑梗塞、肺心病、糖尿病高渗昏迷等合并症。因此，在治疗老年AMI时，除积极治疗AMI外，还应特别重视并发症与伴发病的防治，尤其重视无痛性AMI患者的治疗，加强CCU监护，以提高治愈率，降低死亡率。

参考文献

1 王爱莲.糖尿病患者急性心肌梗死的临床特点.中国医刊，2003，38（3）:25-27.

2 钱学贤.现代心血管病学，第1版.北京:人民军医出版社，1999，882.

作者单位:102401北京市房山区良乡医院内一科