先天性阑尾缺如2例报告

　　1 病例资料
   
　　例1:男，21岁。以右下腹部持续性疼痛，伴恶心呕吐1次，为胃内容物，周身发冷、发热18h。于1991年10月15日20:50收住外科治疗。查体:P78次/min，T36.7℃，R18次/min，BP110/70mmHg。呈急性痛苦面容，心肺无异常，全腹平坦，无包块，无腹胀，无胃肠型，右下腹压痛明显，反跳痛明显，全腹轻度肌紧张。无移动性浊音，肠鸣音正常。腰大肌试验阳性。血常规Hb15g/L，WBC8.4×10 9 /L，N73%，L27/%，尿常规无异常。考虑为急性化脓性阑尾炎，行阑尾切除术。术中所见:腹腔内有少许浆液性液体渗出，探查腹腔，右侧腹膜水肿增厚，回肠末段系膜充血水肿明显。并见有多个因肠末端系膜淋巴结肿大，约花生米粒大小。沿结肠带提取回盲部，寻找阑尾，未见阑尾存在，将回盲部及部分回肠提出切口处，回盲部外观正常。3条结肠带会聚处仍找不到阑尾或其痕迹。探查切开盲肠后腹膜，也未见阑尾。沿结肠两侧寻找阑尾，仍未见有错位阑尾。切开盲肠3条结肠带会聚处，盲肠内面未见有阑尾腔的开口。最后切取回肠末段肠系膜肿大淋巴结1个，送病检。病理论断;急性淋巴结炎。病人经抗炎、对症治疗7天，痊愈出院。出院论断:急性肠系膜淋巴结炎、先天性阑尾缺如。
   
　　例2:女，57岁。于2003年5月8日10:30，以转移性右下腹痛2天，诊断:急性化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、局限性腹膜炎收住外科病房治疗。病史:自觉上腹部疼痛半日后，疼痛转移至右下腹，同时伴恶心呕吐，呕吐胆汁样胃内容，呕吐频繁，无发烧，大便量少，粘稠无脓血。查体:P90次/min，T36.6℃，R20次/min，BP120/70mmHg。呈急性病容，呻吟，皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，无包块，无胃肠型，全腹肌紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹明显，无移动性浊音，肠鸣音弱。血常规Hb100g/L，WB11.0×10 9 /L，N84%，L16%，尿常规WBC4～5个/Hb，余正常。考虑为急性化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、局限性腹膜炎，行阑尾切除术。手术所见:切开腹膜进入腹腔，可见有黄色稀薄脓汁从切口溢出约100ml，用吸引器吸除。探查腹腔有黄色脓汁，用纱布清除。盲肠位于右髂窝内，外观正常。沿结肠带寻找阑尾，于盲肠、升结肠两侧未找到阑尾，探查回肠末段也未找到阑尾痕迹。3条结肠带会聚处及肠后腹膜切开探查，也仍未见到阑尾及其痕迹。盲肠末端有豆粒大小的结肠穿孔，缝合关闭盲肠穿孔处，结束手术。病人经抗炎、对症治疗16天后，临床症状消失，痊愈出院。出院论断:盲肠穿孔、局限性腹膜炎、先天性阑尾缺如。
    
　　2 讨论
   
　　2.1 关于先天性阑尾缺如的论断 根据国外文献报道及国内文献报道的目前查到的7例报告加上我们手术中发现的2例，先天性阑尾缺如有2种发现途径:一种是手术（多数拟做阑尾切除术）时被发现，另一种则因生前无症状，而由于在其它原因做尸体解剖时发现。目前除以上2种发现诊断途径外，目前还没有其它更确切的先天性阑尾缺如的诊断方法。若在临床上，拟做阑尾切除术，发现盲肠正常，但找不到阑尾或其痕迹，同进在排除异位阑尾的确切情况下，就应考虑到先天性阑尾缺如的可能。如发现盲肠畸形或大小肠连接异常，找不到阑尾，这时也应想到先天性阑尾缺如之诊断。这样就可以避免因找不到阑尾，而造成手术时间的延长，并造成对病人的不必要的痛苦和损伤。然而，对微小的阑尾或痕迹，也不能忽视，应认真对待，予以切除。不要轻易诊断先天性阑尾缺如。给病人留下病灶。造成长期炎性痛苦和不必要的经济损失。总之先天性阑尾缺如的诊断，要科学、要确切。应引起广大临床医务工作者的重视。
   
　　2.2 关于先天性阑尾缺如的发生率 因先天性阑尾缺如的诊断，一是术中发现，二是尸检发现，无其它特殊的诊断方法。所以发生率尚很难估计。从建国到目前为止，我们现仅搜集到国内文献发表的先天性阑尾缺如的报告仅有7例，加上本文发表的2例，也仅有9例，可见其罕见。
   
　　2.3 关于先天性阑尾缺如的鉴别诊断 笔者认为先天性阑尾缺如的诊断，需在排除以下几种情况后，方可做肯定的结论性诊断:（1）错位阑尾:在回盲部找不到阑尾的病例，不要臆断为先天性阑尾缺如。因为错位阑尾往往位于升结肠外侧，其根部分别在回盲交界上方的不同部位。所以应沿着升结肠两侧寻找，在确实除外错位阑尾以后，方可考虑先天性阑尾缺如的诊断。（2）浆膜下阑尾:在盲肠无异位，盲肠无变异情况下，未发现阑尾。应想到浆膜下的阑尾，若剖开盲肠后腹膜，也仍不见阑尾存在，应考虑先天性阑尾缺如。（3）内脏逆转，异位阑尾:如发现盲肠及升结肠不在右侧，应按小肠顺序探查，直至回盲部。往往内脏逆转的异位阑尾在回盲部可找到。如确实找不到阑尾，可诊断先天性阑尾缺如。
   
　　2.4 关于各种类型的盲肠变异伴先天性阑尾缺如的种类问题 盲肠和阑尾变异大致有以下4种类型:（1）盲肠、阑尾均缺如（大小肠连接处异常）;（2）残余盲肠、阑尾缺如;（3）盲肠正常，阑尾缺如;（4）极大的畸形盲肠、阑尾缺如。
   
　　需要说明的另一种畸形，在临床上有一定意义，应引起临床重视。这种畸形，盲肠正常，残余阑尾。残余阑尾的长短不一。短则在2.0mm以上，长则在12.0mm左右。不论外形微小，还是位置十分隐匿，均需细心游离、切除。此种畸形不属先天性阑尾缺如范畴。此外还有把先天性阑尾缺如分为原发性和继发性两类，一类是起因于阑尾的原基完全不能分化;一类是最初发生的细小阑尾原基退化，消失造成。

　　作者单位:123000辽宁省阜新市中心医院门诊外科