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关键词 溶栓疗法 急性心肌梗死 左室功能
Effects of thrombolytic reperfusion on left ventricular function in elderly acute myocardial infarction
Liu Haitao，Xu Yong，Gan Xiaoya
Feicheng Coal Central Hospital，Shandong271608.
【Abstract】 Objective The aim of this study was to assess the effects of reperfusion by streptokinase thromˉbolytic therapy on left ventricular function.Methods 29elderly patients with first acute myocardial in farction（AMI）receiving thrombolytic therapy were divided into reperfusion group，non-reperfusion group according to the clinical characteristics.21cases with AMI not receiving thrombolytic therapy was control group.Results EF was significantly improved during follow up in reperfusion group and higher than that in non-reperfusion（P<0.01）.Conclusion The results suggest that reperfusion with thrombolysis after AMI can improve heart function and prognosis.
Key words thrombolytic therapy acute myocardial infarction left ventricular function
已有资料表明 ［1，2］ ，对老年急性心肌梗死（AMI）患者应用链激酶（SK）溶栓治疗，能明显降低AMI的病死率，但其对心功能的影响研究尚少。我们研究了2002年2月～2003年6月初次AMI接受SK静脉溶栓治疗的老年患者29例，探讨溶栓再灌注对左心室功能的影响。
1 资料与方法
1.1 资料 29例接受溶栓治疗和21例未溶栓的AMI患者均为住院病人，均符合WHO诊断标准。SK由新加坡Ehring公司生产。
1.2 方法 SK50IU加入生理盐水20ml中在15min内静脉推注完毕，SK100IU加入生理盐水100ml中在45min内静脉滴注完毕。溶栓开始和之后各顿服肠溶阿司匹林30mg，以后每日1次，长期服用。溶栓再通标准 ［1］ :（1）溶栓后2h内胸痛明显缓解;（2）溶栓后2h内心电图的ST段回落50%以上;（3）溶栓后2h内出现再灌注性心律失常;（4）CK-MB峰值提前至14h内。除1+3外，任2项并存或溶栓后冠脉造影TIMI分级在Ⅱ～Ⅲ级者为再通。根据以上标准判断溶栓成功者20例，男13例，女7例，平均年龄65.5（60～72）岁;未通者9例，男7例，女2例，平均年龄66.3（60～72）岁。未溶栓者21例，男13例，女8例，平均年龄68.4（60～81）岁。所有患者分别于急性期（1～3周）及恢复期（6～12个月，中位数随访时间8个月）行二维超声心动图检查，并在随访时评价患者的心功能、再梗或猝死等心脏事件。超声检查用美国ACUSON-128xp-10超声心动仪，M型测定左心室舒张末容积（EDV）、左心室收缩末容积（ESV）及左室射血分数（EF）。超声图像分析采用美国超声学会推荐的16段分段法进行室壁运动评分 ［3］ ，并计算整体室壁运动指数（GWMI）和梗死区的局部室壁运动指数（RWMI）。
1.3 统计学分析 结果以（ˉx±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ 2 检验。
2 结果
AMI溶栓治疗再通组、未通组和未溶栓组在年龄、性别、梗死部位、接受静脉溶栓治疗的时间及药物治疗等临床资料上各组间差异均无显著性（P均>0.05）。住院期间心功能Killip分级，各组间比较差异均无显著性（再通组2.0±1.13级，未通组1.75±0.96级，未溶栓组1.84±0.90级。P均>0.05）。随访时再通组心功能较其他组有明显改善（P<0.01），未通组心功能较未溶栓组也有改善（P<0.05）。再通组2例死于心衰（占10.0%），未通组1例发生再梗死（占11.1%），未溶栓组3例死于心衰、1例发生再梗死（占19.0%。P<0.05）。再通组与未通组比较，急性期时GWMI、RWMI、EDV、ESV、EF差异均无显著性。随访时再通组的GWMI及RWMI较急性期有明显的改善（P<0.01）。溶栓再通组左室容量在随访期间无明显增加（P>0.05），而未通组心室容量有所增加（P<0.05），以ESV增加更为显著。随访时再通组EF值较急性期明显升高（P<0.01），且明显高于未通组（P<0.05）。未通组与未溶栓组比较:急性期各项指标差异均无显著性。随访时未通组的GWˉMI、RWMI、左室容量较未溶栓组差异均无显著性（P>0.05）。未溶栓组心室容量较急性期有所增加（P<0.05）。随访时未通组EF值高于未溶栓组（P<0.05），见表1。
表1 老年AMI患者（溶栓再通、未通组及未溶栓组）心室容量和功能指标的变化 （略）
注:自身比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01;组间比较 △ P<0.05
3 讨论
老年AMI的冠脉病变广泛而严重，血管延长、扭曲、钙化现象较重，一旦发生AMI，便可引起大范围心肌损害，导致左心室功能严重受损 ［2］ 。链激酶静脉溶栓治疗AMI目前已作为临床上早期恢复冠脉再通的重要方法之一 ［1］ ，特别是对年老、体弱不能耐受冠脉搭桥等手术的患者更为适合。本研究发现，在老年AMI急性期，溶栓再通组与未通组、未溶栓组比较，各项指标差异均无显著性;随访时再通组各项指标均有改善。这可能与急性期溶栓冠脉再通后造成再灌注损伤，发生心肌顿抑有关，当心肌顿抑解除后，心肌可逆性损伤得到恢复，从而改善心功能。随访半年中，老年AMI静脉溶栓再通组的预后好于未通组，而未通组的预后也好于未溶栓组。说明链激酶静脉溶栓对AMI均有好处。原因为SK不仅解除冠脉栓塞，而且也改善了患者的高凝状态，使心肌氧供得到改善。老年AMI后除了室壁局限性运动障碍，心肌不协调的收缩，使得坏死心肌扩张、变薄，发生梗塞区室壁的膨展和心室重构外，还由于老年人的心肌生理性顺应性降低，僵硬度增加，使舒张功能障碍进一步加重［4］ 。左室的ESV与梗塞范围呈线性关系被认为是决定AMI患者生存预后的因素之一 ［5］ 。本研究中溶栓再通组ESV值下降了约30%，且再通组的预后明显好于未溶栓组。进一步证明了上述观点。EF的变化与室壁活动异常的程度及范围密切相关，反映了左室整体收缩功能 ［1，2］ 。本研究通过对老年AMI患者溶栓治疗后半年以上的随访发现，再通组左室整体和局部室壁运动均有显著的改善，EF值也显著改善（约17%），未通组左室整体和局部功能均未见改善。这证明及时有效的溶栓治疗冠脉再通可抑制左心室扩张，减少ESV，改善整体和局部室壁运动以及左室收缩功能 ［6］ 。
参考文献
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2 李文华.老年心肌梗塞患者冠脉病变特点与心肌梗塞范围及左心室功能的关系.中华老年医学杂志，1992，11（6）:344-346.
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作者单位:271608山东省肥城矿业集团中心医院