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1.2 手术方法 左前外侧切口，经第5肋间入胸。吸净胸腔积液后用牵开器牵开，探查心包及胸腔内其他情况，切开心包，发现心包均增厚，吸出脓汁，本组病例吸出脓汁量为2000～2800ml。扩大心包切口进一步探查，发现心脏表面均布满脓苔，呈绒毛状，厚度达2.8～3.2cm，把这种心脏称之为“绒毛心”。用自行研制的“刮板”小心细致地将心脏表面脓苔一层层刮除，再用右手食指裹以干纱布将部分残余脓苔拭净，广泛切除心包，可根据诊断或科研需要取心肌活检。抗生素盐水冲洗胸腔，置胸腔引流管后关胸。
2 结果
本组所有病例预后良好，无并发症发生。
3 讨论
3.1 化脓性心包炎是由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿穿破或心包穿透性损伤感染而来;少数也可由血行细菌播散所致。初起时为纤维蛋白性，然后转为脓性 ［1］ 。其渗液中含有大量中性粒细胞，呈稠厚的脓液。炎症反应常累及心包下表层心肌，少数严重者可累及深部心肌，造成化脓性心肌炎及心肌纤维化，因此病情严重复杂。既往各种文献提到有两种治疗方法:其一为心包穿刺抽脓注抗生素的内科保守治疗;其二为外科的心包切开引流 ［2］ 。然而我们通过在实际工作中遇到的这类重症病人体会到内科保守治疗效果不佳，并发症多，预后差，而现行的外科手术方法均没有明确规范。分析本组病例造成病重的原因，一方面是病人经济条件差，另一方面是当地医疗技术条件有限，因而病人得不到早期有效治疗。我们选择长期高热不退，一般状况差，心包积液量大，脓汁粘稠，心包积液化验结果白细胞记数>10000×10 6 /mm 3 ，中性粒细胞>95%～99%者，或经反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素效果不佳者，在术前充分准备下开胸手术，其优点是探查彻底，能够及时发现其他病变，有利于彻底清除坏死组织及炎性渗出物，提高抗生素效果，且减少抗生素用量，使炎症得到有效控制，减少粘连，减少脓胸发生。
3.2 我们用压舌板改进的手术器械取名为“刮板”，主要是根据我们在手术操作过程中体会及经验总结而来。在刮除心脏表面脓苔时，深深体会到越是表面脓苔越疏松，易于刮除，而越靠近心肌组织的深部脓苔因时间长，炎性肉芽组织生长及纤维与心肌紧密粘连，所以“刮板”不能太厚，因太厚操作时刮除脓苔不彻底，费时间，效果不好;而太薄、太锐利，则在操作时如有不慎，则会损伤心肌或大血管，危险性极大。还有一方面考虑到胸腔空间有限，“刮板”不能太大，否则操作不便。我们经多方面研究以压舌板为基础，安装一个操作柄，既简单又适用。
3.3 本组病例心脏表面脓苔厚度在2.8～3.5cm。在化脓性心包炎，心肌有病变及心包填塞状态下，心脏收缩时又增加了心脏表面脓苔重量负荷，尽管在保守治疗当中采取心包穿刺抽脓及注入抗生素等处置，但脓苔吸收必竟是有限的，所以，由此而引发的循环衰竭是难以纠正的。我们采取左前外侧小切口开胸，术中彻底吸净脓汁，且用“刮板”将心脏表面脓苔刮除，这样既解除了心包填塞，又降低了心脏本身表面脓苔重量负荷。其优点是损伤小、操作简单、见效快、效果好、并发症少。
3.4 化脓性心包炎后期一部分病例最终会发展成缩窄性心包炎，基于这一点，本组所有病例术中将心包广泛切除 ［2］ 。
参考文献
1 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，358.
2 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2003，1464-1468.
作者单位:134002吉林省通化市第三人民医院胸外科
130021吉林大学第一医院胸外科