全身麻醉复合骶管阻滞366例在小儿手术中的应用

    由于小儿的生理特点，小儿对麻醉药物的耐受性远较成人差，且易出现药物蓄积或毒性反应，所以在较大手术、较长时间麻醉过程中，单一的麻醉方法难免有某种麻醉药物因重复追加或较高浓度、较长时间应用而出现蓄积或毒副作用;另外，小儿对手术等刺激产生的应激反应较强，易出现呼吸、循环系统功能紊乱。所以，选择合适的麻醉方法，对提高小儿手术的安全性很重要。我们采用全身麻醉复合骶管阻滞的麻醉方法，通过药物及麻醉方法的相互弥补，以最小药物剂量达到理想的麻醉效果，既能有效降低手术等刺激引起的应激反应，又能减少麻醉药物毒副作用的产生，取得了良好的麻醉效果。现将我院自1999年1月～2004年2月共实施全身麻醉复合骶管阻滞366例，报告如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 临床资料 男217例，女149例，年龄最小2天，最大12岁。其中新生儿97例，3岁以上婴儿183例，余86例为3岁以上儿童。体重2.8～35kg。手术种类以先天性无肛、直肠闭锁、胆管囊肿、先天性巨结肠、腹腔肿块、肠套叠、先天性尿道下裂、肾胚胎瘤、畸胎瘤以及各种下肢手术为多。手术时间最短40min，最长4h50min。术中均用监护仪连续监测BP、HR、R、ECG、SpO 2 、P  ET CO 2 。
   
　　1.2 麻醉方法 患儿术前常规禁饮、食，术前30min皮下注射阿托品0.02mg/kg。
   
　　（1）气管内吸入全麻复合骶管阻滞:入室后静注力月西0.1～0.2mg/kg，或静注γ-羟丁酸钠80～120mg/kg，待患儿充分安静后，按常规经骶裂孔中心点垂直穿刺作单次骶管阻滞。后经面罩吸异氟醚诱导后，暴露声门用1%～2%利多卡因表麻并行气管内插管，麻醉以异氟醚吸入维持。吸入浓度0.5%～2%。3个月以上儿童可在肌注氯胺酮5～8mg/kg后完成骶管阻滞。

    （2）静脉复合全麻复合骶管阻滞:同方法（1），完成骶管阻滞后，以0.1%氯胺酮静滴维持麻醉，滴速40～10滴/min;或用静安2～6mg/（kg·h）匀速泵注维持麻醉，术中依情况可间断静注适量氯胺酮或γ-羟丁酸钠。

    （3）肌注氯胺酮麻醉复合骶管阻滞:入室后静注力月西0.1～0.2mg/kg，肌注氯胺酮5～8mg/kg，完成骶管阻滞后，开始手术，术中依情况可间断追注维持量氯胺酮或力月西。

    新生儿、婴幼儿及体弱、病情较差或估计手术时间较长者，为能充分保证呼吸道通畅，均气管内插管以吸入全麻复合骶管阻滞为宜。骶管阻滞用0.5%～1.0%利多卡因，以利多卡因不超过7mg/kg，估计手术时间超过2h者，骶管阻滞可用利布合剂，布比卡因浓度0.2%～0.35%，用量不超过2mg/kg。
    
　　2 结果
    
　　术中有8例，静注氯胺酮后，在5min内出现呼吸抑制，其中有2例呼吸暂停，经辅助呼吸，充分供氧，多在5min内恢复正常，分析其原因可能系静注氯胺酮过快所致。另有3例新生儿术终自主呼吸减弱，呼吸幅度较浅，撤除麻醉机后动脉血氧饱和度下降，可能因手术时间较长，腹腔暴露及输液等，患儿体温下降所致，经保暖复温后，呼吸功能恢复正常。余355例麻醉效果满意，无论在插管、拔管或术中探查时血压、脉搏、呼吸、心电图情况均无剧烈波动，术后恢复良好，无麻醉并发症出现。
    
　　3 讨论
    
　　应激反应是机体受强烈刺激所引起的多种激素参与的全身适应性反应。然而，强烈而持久的应激反应会对机体造成损害。在小儿有时可诱发心律失常，还可引起肺动脉高压，并使机体代谢增强，氧耗增加，免疫受抑制等 ［1］ 。过去认为婴儿不具有对疼痛和刺激产生应激反应的功能，现发现婴儿手术时对疼痛和刺激的内分泌反应要比成人强3～5倍 ［1］ ，且有研究表明，静脉复合麻醉和某些吸入全身麻醉并不能减轻应激激素的分泌，对控制应激反应效果有限 ［2］ ，而且伤害性刺激对中枢神经系统产生的兴奋作用，可逆转麻醉药对脑的抑制 ［3］ 。所以，选择适宜的麻醉方法，围术期充分的镇静、镇痛能显著减轻应激反应。阻滞手术创伤上行性传导，是控制应激反应的较佳选择 ［4］ ，特别是下半身阻滞效果可能更好，所以，全身麻醉复合骶管阻滞在小儿术中应用，对完善麻醉效果，提高患儿麻醉的安全性，减少麻醉并发症是十分有益的。通过366例临床观察，术中小儿心律、脉搏、呼吸、血压较平稳，无剧烈波动，手术过程顺利。
   
　　小儿骶裂孔大，局部解剖标志清楚，骶尾韧带穿刺突破感明显，我们用注射器带7号注射针头穿刺，一般直刺进针0.5～1.0cm即可达骶管腔，操作简单，创伤小，较安全;另外，小儿骶管容积小，脊柱生理弯曲小，胸腰部硬膜外腔组织疏松，骶管给药，药液易向胸腰部硬膜外腔扩散，因此能获得较广泛的阻滞范围，所以，能有效的阻滞手术创伤上行性传导。且骶管阻滞具有良好的镇痛和肌松效果，配合全身麻醉的作用，能获得良好的镇静、肌松效果。有作者在小儿腹部、下肢、会阴部手术采用单次硬膜外麻醉获得良好效果 ［5］ 。我们认为，骶管阻滞比硬膜外穿刺操作更简单、安全，且同样能达到硬膜外阻滞所获得的麻醉效果。由于全身麻醉与骶管阻滞的协同作用，使全麻用药量和骶管阻滞用药量均明显减少，吸入全麻药浓度降低，静脉及肌注用药间隔时间明显延长。利多卡因用量均在7mg/kg以内，布比卡因用量平均不足1mg/kg，无毒副作用出现。术中无需肌松剂，均保持自主呼吸，呼吸很少受抑制，血氧饱和度正常。所以，全身麻醉复合骶管阻滞不失为一种比较理想的小儿麻醉方法。静注氯胺酮可产生一过性呼吸抑制，特别在注药较快时，小儿易出现，值得注意。
    
　　参考文献
    
　　1 张秉均.小儿麻醉进展.中华麻醉学杂志，1998，18:254.

   　 2 林桂芳，付诚章，邵志高，等.普鲁卡因-芬太尼静脉复合麻醉下施行上腹部手术对内分泌功能的影响.中华麻醉学杂志，1990，10:94.

   　 3 孙永海，岳云，张鲁，等.手术刺激状态下内隐记忆与诱发电位变化的研究.中华麻醉学杂志，1998，18:307.

   　 4 林桂芳，付诚章，邵志高，等.硬膜外阻滞下施行上腹腔部手术对内分泌功能的影响.中华麻醉学杂志，1989，9:134.

    　5 孙永芬.单次硬膜外麻醉在小儿手术中应用的体会.临床麻醉学杂志，1992，8:152.    

　　作者单位:130051吉林省长春市儿童医院麻醉科