糖尿病酮症酸中毒的急救治疗

   【摘要】 目的  提高对糖尿病酮症酸中毒急救的认识。 方法  分析28例糖尿病酮症酸中毒的临床资料，病例符合内科学诊断标准。采用小剂量速效胰岛素治疗方案（胰岛素5～7IU/h输入）配合补液、及时补钾、纠正酸中毒等综合急救措施。 结果  根据疗效评定标准，经24h急救，意识清楚18例:显效15例，有效3例;浅昏迷8例，显效6例，有效2例;深昏迷2例均无效。总有效率92.9%。 结论  糖尿病酮症酸中毒，采用小剂量持续胰岛素静滴治疗方案，使患者度过危险期。对重度酸中毒、深昏迷的糖尿病酮症酸中毒者病情险恶，早发现，治疗得当，对预后起决定作用。

　　【关键词】  糖尿病 酮症酸中毒 急救治疗

　　酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症，亦是患者死亡的重要原因之一。如发现早，给予及时的抢救处理，可降低病死率。现将我院近十年收治的28例糖尿病酮症酸中毒的患者，采用小剂量速效胰岛素治疗为主的综合急救措施，收到较好的效果，现介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 28例均符合《内科学》诊断标准。其中女20例，男8例，年龄15～77岁。40岁前发生糖尿病13例。均急性或亚急性起病，都有发病诱因。有糖尿病病史者22例，无糖尿病病史者且首次发病为酮症酸中毒者6例。

    1.2 临床表现 意识清楚18例，血糖在10.1～24.3mmol/L。浅昏迷8例，深昏迷者2例血糖在13.9～33.6mmol/L。根据内科学诊断标准28例患者中，休克9例，深大呼吸气有酮味8例，腹痛呕吐6例，极度口渴、疲乏软弱、有感染而发热5例。

    1.3 治疗方法

　　1.3.1 胰岛素治疗 将普通胰岛素40IU加加入生理盐水500ml内（0.1IU/ml）静脉滴注，15滴/min，保证每小时输入5～6IU胰岛素，每2h测血糖、钠、钾和尿糖、尿酮体，根据监测结果随时调整滴速。当血糖降至13.9mmol/L时改输5%葡萄糖加普通胰岛素（每3～5g葡萄糖加1IU胰岛素）静滴。

　　1.3.2 大量补液，纠正缺水 要早期纠正体液缺乏（另建输液途径），每日3000～5000ml，脱水严重时先快后慢，头2～4h内输入1000～2000ml，以后30～40滴/min，初补生理盐水，据血糖而改输5%葡萄糖液。

    1.3.3 注意水电解质酸碱平衡 治疗前血钾低于正常，初时2～4h通过静脉输液每小时补钾约1.0～1.5g;如治疗前血钾正常，每小时尿量40ml以上，在输液和胰岛素治疗的同时开始补钾，每日补钾可达6g，能口服者尽量口服补钾。当血钾在5mmol/L以上时，终止补钾。酮症酸中毒在充分补充生理盐水的情况下，酸中毒常可纠正，如不能纠正，当血pH小于7.1时，CO 2 结合力小于9mmol/L，给予5%碳酸氢钠100ml加入生理盐水400ml中静滴，当血pH大于7.1时停止补碱。

　　1.3.4 治疗并发症 糖尿病酮症酸中毒发展过程中常出现并发症，如休克者采取抗休克综合措施，以补生理盐水为主。加用654-2、多巴胺及阿拉明;心肾功能不全者，给予强心利尿;脑水肿者，给予脱水、利尿降低颅内压等相应处理。

    1.3.5 防治诱因 对于重症病例，在治标同时也要防治诱因，才能较快控制病情。如急性感染所引起，则要应用足量有效抗生素，积极控制感染;如胰岛素及降糖药应用突然中断或减量引发，则给予适当剂量胰岛素治疗;如甲亢所引起，则要积极治疗甲亢;若为饮食失调过度疲劳所引起，则嘱调整饮食，充分休息。

    1.4 疗效评定标准 显效:精神状态明显好转，呼吸平稳，自觉症状改善;血糖基本正常，血pH值上升至7.2，尿糖及尿酮阴性。好转:精神状态好转，呼吸平稳，自觉症状显著减轻;血糖降至10.1～13.9mmol/L以下，血pH值正常，尿糖阴性或+～++，尿酮阴性。无效:意识障碍程度加重或自觉症状无变化甚至加重者;血糖有所下降，血pH不稳定，尿糖阳性（++），尿酮（+～++）。其24h疗效见表1。

　　表1 不同意识状态疗效 （略）从表1中，可见显效21例，有效5例，无效2例，总有效率92.9%，治疗过程中很少出现低血糖、低血钾和脑水肿等并发症。

　　2 讨论

　　酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症，是可以预防及逆转的危象 ［1］ 。对其处理的当务之急是迅速补液和胰岛素的应用。早期迅速适量补液可改善高渗状态，稀释血糖，减少脂肪分解，维持正常循环。患者常在重度失水达体重的10%以上，只有在有效组织灌注改善后，胰岛素之生物效应才能充分发挥。再者，单纯注射胰岛素而无足够液体，可进一步将组织外液移至细胞内，使组织灌注更显不足 ［2］ 。24h补液3000～5000ml，以血糖13.9mmol/L为界，确定补生理盐水或5%葡萄糖液是可行的。亦说明小剂量速效胰岛素治疗为安全可靠，较少发生低血糖、低血钾、休克和脑水肿等严重副作用。以每小时5～6IU胰岛素静脉滴注，其理论基础是:每小时5IU已达正常人胰岛素的高水平;已有治疗酮症酸中毒的作用，且可防止引起低血钾症，是治疗酮症酸中毒的可靠、安全而稳当的有效措施 ［3］ 。该酸中毒本质是酮体聚积，补液及运用胰岛素后酸中毒多可纠正。如严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素的敏感性，当血pH值低至7.1时，应相应补碱。酮症酸中毒患者体内总补钾量通常达300～1000mmol/L，临床上应结合尿量和血钾水平，调整补钾量和速度。酮症酸中毒患者本院采用小剂量速效胰岛素持续静脉滴注为主配合补液，及时补钾，纠正酸中毒，去除诱因等综合急救措施取得较好疗效。对重度酸中毒，深昏迷的糖尿病酮症酸中毒者病情险恶，诊断及时治疗得当，对预后起决定作用。

　　参考文献

　　1 池芝盛.糖尿病学，北京:人民卫生出版社，1982，243-256.

    2 裘晓富.实用糖尿病诊治，北京:人民卫生出版社，1998，164-174.

    3 戴自英.实用内科学，第8版.北京:人民卫生出版社，1998，655-662.

　　作者单位:432300湖北省汉川市中医院内科