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【关键词】 逆行胃食管减压管 胃造瘘 并发症
食管癌、贲门癌经胃代食管重建术后，常规要求行胃肠减压以减轻吻合口张力。但传统的经鼻胃肠减压管带来的不适及并发症使很多胸外科医生烦恼不已，故在临床上谋求改进此法的构思日益受到重视。为此，1984年我院胸心外科设计了逆行食管胃减压管及十二指肠营养置管法并用于临床，取得了满意的效果，已成为我院食管、贲门癌术后胃肠减压标准方式。
1 临床资料
1.1 材料及制作 备长约40～55cm、内径0.3～0.6cm的乳胶管或硅胶管1根，多用标准的血液透析管或专门生产的乳胶管。术前给予沸水煮消毒或高压消毒。前端加侧壁孔以利引流。根据术中吻合口与胃造瘘口的距离决定侧孔的多少，孔径0.1～0.3cm，孔距1.0～1.5cm。
1.2 一般资料 自1984年5月～2003年12月在我院心胸、胃肠外科救治病人中，男1176例，女394例，年龄最大89岁，最小32岁，平均59.4岁。食管癌970例，贲门癌600例，其中食管下段癌700例，中上段癌270例。食管癌术前放疗15例，贲门癌术前辅助化疗22例。手术方式:食管癌、贲门癌根治术（全部采用左胸切口）、胃代食管术（其中，颈部吻合270例，弓上吻合312例，弓下吻合988例）。术中吻合器用上海短柄G型可重复应用或常州不重复应用的弯头吻合器1400例，手工吻合170例。减压管置放1300例，传统胃肠减压管270例。手术麻醉时间3～4h。
1.3 置管方法 在完成食管吻合后，待预制管经胃吻合器放口置入胃腔，有侧孔端上抵达吻合口上方1～2.5cm。下端自胃最低处（多在胃窦前壁戳孔引出，最后一侧孔必须在胃肠内距胃壁1.5cm以上（可在距最后一侧孔2cm处，数圈丝作标准）。胃浆肌层双层荷包埋藏，并用大网膜包裹该管，或单荷包固定并行隧道式埋藏，然后大网膜包裹。再经左上腹壁戳孔引出并固定，在缝合膈肌时此管一定要固定在膈肌的下方，防止拔管时胃液漏入胸膜腔而造成严重后果。
1.4 术后管理 病人回病房后将该管接低压定时吸引器或目前临床通用的胃肠减压负压球，压力为6.7～13.31kPa（50～100mmHg），吸引间隔时间:第1天:6～8次/15min，第2天10次/30min，第4天夹管停止引流，如引流液量超过1500ml，可延长至7天，常规术后第3天进无渣饮食或少量开水，但不能饮用奶制品，如进食无不适，第四天进流质饮食，第6天进半流质饮食，第10天进软食;术后12～15天局部形成窦道拔管，如因有低蛋白血症或腹水可带管出院，待体质好转后随时可拔管。拔管前开放引流管重新接负压吸引球，次晨饮一定量含抗生素的温凉开水，将胃内容物完全吸出，引流管内液清亮无渣后将管拔除，拔管后禁饮食8～12h，静脉补3000～3500ml，如拔管后有发热可给予少量抗生素并延长禁食时间，否则12h后可进流质饮食，因为胃粘膜增生1cm 2 需6h，瘘口均在1～2天愈合。
2 结果
2.1 1570例近期并发症及死亡状况 急性心梗3例;死亡2例;心律失常12例，无死亡。呼吸功能不全10例，胃穿孔2例，吻合口漏6例，在应用逆行胃食管减压无1例胃潴留吻合口瘘，咽喉部不适及肺部感染，无1例死亡。无管周渗液，膈下脓肿，无皮肤损害，拔管后局限性腹膜炎12例，并发症的总发生率为26.11‰，消化道并发率为1.27‰。
2.2 并发症 1998年8月～1999年8月108例食管癌、贲门癌手术病人随机用鼻胃管、进口双腔鼻胃减压十二指肠营养管，逆行胃食管减压管行胃肠减压，并对其相关并发症作统计学t检验分析，见表1。
表1 食管癌、贲门癌手术108例并发症 （略）注:与逆行胃管减压管组对照，* P<0.01
3 讨论
3.1 食管癌贲门癌根治手术创伤大，并发症在全国各级医院中总发生率仍较多，不低于30%，我院的发生率仅26.11%，而良好的胃肠减压使围术期的营养支持至关重要。采用术中置入胃食管减压管及营养支持管提供早期的肠内营养，既经济又方便，不失为一种好方法。
3.2 应改进胃肠减压管的起因 1983年9月我院1例中段食管癌病人用上海吻合器吻合胃代食管重建的根治术后发生吻合口瘘，呼吸功能不全，经过2天的持续经鼻下胃管胃肠减压，充分的胸腔闭式引流，抗感染，静脉营养支持不能改善的情况下，积极的在病人状况允许情况下，经腹改传统的经鼻胃肠减压为胃造瘘置逆行胃食管引流管，引流上端达吻合口上2cm，同时置十二指肠营养管，十二指肠营养管末端达十二指肠与空肠相交处，配合持续胃食管逆行减压、肠内营养支持、抗感染、静脉营养支持治疗，病人终于7天后转危为安，顺利恢复出院，由此认为逆行胃食管减压比传统胃肠减压更有优势，后在临床实践中，发现十二指肠营养管在早期减压过程中易引起胃液的大量丢失，产生电解质的紊乱。1984年7月改单用逆行胃食管减压管仍取得了满意的临床效果。
3.3 逆行胃食管引流管减压消除了传统经鼻胃管术后用胃管造成的不足。传统的经鼻胃管在贲门、食管癌根治术后要保留7天方能拔管，由于该管的长时间对鼻咽部的刺激，鼻咽部红肿，分泌物增多，造成病人有鼻咽部不适、疼痛、恶心、呕吐现象。术后早期单鼻孔吸氧患者易发生因缺氧产生的心脏问题及呼吸功能不全的表现，再加上咳嗽、咳痰液甚至呕吐物附于管壁上，除加重上述症状外，在一定程度上造成呼吸道的通气障碍，以及术后早期不能下床活动等，增加了感染机会 ［1～3］ 。Arfov等 ［4］ 曾对上胃管与否对胃肠手术的影响对比研究发现，置胃管者肺部感染发生率高出10倍以上，且因水电解质丢失可出现代谢性碱中毒。故认为胃肠术后不必常规上胃肠减压管，仅在麻痹性肠梗阻及急性胃潴留时应用，而逆行胃食管减压引流管的应用，消除了传统经鼻胃管而引起的上述表现，减少了感染的机会。
3.4 Nohulcuni等 ［7］ 对经鼻上胃管病人的前鼻孔菌丝丛进行分离发现有明显的不同菌分布，有大量耐青霉素金葡菌和G - 杆菌繁殖，鼻胃管置入增加了院内感染机会。
3.5 逆行胃食管减压引流管较传统鼻胃管引流减压更为有效可靠。逆行胃食管减压管不单是管腔增大，侧孔多，更重要的是，传统经鼻胃管引流减压管是从低位向高位引流，需要负压大且减压不充分，易导致胃潴留，而逆行胃食管引流减压管从高位向低位引流，需要负压较小，故减压更为牢靠，引流更为彻底，能够使胃食管完全处于空虚休息状态，有利于肺的复张和吻合口的愈合，减少了吻合口的张力，防止了胃潴留及胸胃综合征的发生。
3.6 对于食管中上段癌根治术中，颈部胸后的病人，一般不主张应用逆行胃食管减压器，因为吻合口距咽部近，放置逆行减压管与鼻胃管一样有咽部不适感，但应用后仍可减少鼻咽部不适及吸氧量减少的弊端。
3.7 逆行胃食管减压管不影响进食，必要时可重新引流减压。使用逆行胃食管引流，病人在术后第3天即可进食，在夹管前虽然有部分饮食引出体外，但仍有少部分进入肠道，一方面消除病人术前惧食现象，另一方面有利于胃肠道功能恢复，根据病人情况及胃肠功能恢复情况，可考虑提前夹管，这可减少补液量，给患者节约了费用，有益于病人早日康复，全组病人夹管后拔管前带管进流质，半流质饮食，无任何影响和不适。偶有腹胀，呕吐，可重新松夹管接负压引流、减压，免除了重新上鼻胃管的痛苦及危险。
3.8 逆行胃食管减压引流管避免了鼻胃管让吻合口处于酸性环境。笔者于1999年曾对30例逆行胃食管引流管置入者及鼻胃管置入者15例的胃液引流量及吻合口上下的pH梯度做了测定，有很大不同（见表2）。
表2 逆行胃食管引流管30例与鼻胃管置入15例胃液引流量与吻合口上下pH梯度测定（略）说明逆行胃食管引流管应用后使吻合口处于中性或弱酸性环境中，减少了酸性对吻合口的愈合和早期水肿的影响。
3.9 逆行胃食管引流管减少了因胃鼻管刺入胸膜腔产生气胸、皮下气肿以及鼻咽部、十二指肠穿孔的危险 ［3］ 。
3.10 对于拔胃食管引流时易出现的局限性腹膜炎问题多数情况下为拔管前未冲洗干净引流管，将胃内容物少许带进腹腔所致，或在局部窦道未完全形成前拔管所致，故我们强调一定须在术后12～15天后拔管，拔管前一定要冲洗干净引流管，并禁食8h，若出现局限性腹膜炎，经对症处理后，均可恢复正常，不会造成严重感染。总之，此法在术中经腹壁置入逆行胃食管减压管，操作简单安全可靠，克服了传统方法的不足，易于实施。
3.11 在1570例临床治疗出院病例中，近期并发症为41例，死亡2例，为术后1～2天突然心前区绞痛，心电图提示有急性心肌梗死，经过积极抢救无效死亡。12例心律失常，考虑与电解质紊乱有关，经过对症处理，均恢复正常。10例患者因术前有支气管炎或肺气肿，术后2～3天出现因痰多，经抗感染、雾化吸入物理排痰后均康复，2例病人术前有糖尿病，术后7天和12天出现体温升高，呼吸急促，白细胞上升，左肺呼吸音减弱，考虑吻合口瘘，经吞钡在X线下动态观察见吻合口无异常，钡剂自胃小弯处漏入胸膜腔，诊断为术后胃穿孔，经开放胃食管逆行引流管，负压吸引，重新胸腔闭式引流冲洗对症处理，均康复，考虑与糖尿病本身及术中吻合口损伤胃壁有关，综合上述，局限性腹膜炎与本方法有关后，其他均与本方法无关。
参考文献
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作者单位:442008湖北十堰郧阳医学院附属东风医院