老年充血性心力衰竭107例临床分析

    老年人心力衰竭与一般成年人心力衰竭有所不同，我院心内科2003年1月～2004年12月共收治60岁以上老年充血性心力衰竭107例，本文就其临床特点及治疗进行分析探讨。
    
　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 107例心力衰竭病人中，男58例，女49例;年龄60～82岁，平均67.2岁，其中60～69岁57例，70～79岁39例，80岁以上11例。冠心病40例，高心病17例，高冠心18例，老年性退行性心脏瓣膜病10例，风心病6例，扩张型心肌病13例，先心病及甲亢性心脏病各3例。
   
　　1.2 诊断标准 心功能按NYHA标准分级，Ⅱ级32例，Ⅲ级51例，Ⅳ级24例。左心功能衰竭61例，全心功能衰竭46例。
   
　　1.3 诱发因素 107例病人中，有诱因者98例，无诱因者仅9例。其中呼吸道感染59例，占55%，急性冠脉供血不足19例，劳累及情绪波动各15例，心律失常及血压升高各9例，余6例分别为饮酒、输液过快过多及停用洋地黄等。

　　1.4 合并症及并发症 各种心律失常51例，慢性支气管炎或肺炎25例，合并老年性主动脉瓣和（或）二尖瓣钙化14例，脑梗塞8例，糖尿病5例，肾功能不全4例。
   
　　1.5 治疗与转归 入院后在消除或治疗诱因基础上，应用血管转换酶抑制剂、β受体阻断剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管扩张剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂、必要时加用洋地黄制剂，107例病人中死亡9例，病死率8.4%，自动出院5例，余93例好转，好转率86.9%，心功能均改善1～3级。

　　2 讨论
    
　　2.1 老年人由于心血管系统的增龄性改变，使心肌的顺应性和收缩力下降，代偿能力差，生理储备衰减，有些老年人又同时患有多种累及心脏的疾病，故老年人容易发生充血性心力衰竭 ［1］ 。国外报道65～74岁之心衰发生率比45～64岁多4倍，而75岁以上者多达10倍 ［2］ 。老年人充血性心力衰竭大部分有诱发因素，本组有诱发因素者98例，无诱因者仅9例，呼吸道感染是最常见和最重要的诱因，本组达59例，占55%，这是因为老年人多患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿，机体免疫功能低下，肺泡呼吸功能下降，最易患呼吸道感染，另由于以下原因:（1）感染或发热使心脏负荷增加。（2）感染毒素对心肌的不良影响。（3）感染时心动过速使心肌舒张期缩短。（4）呼吸道感染时咳嗽所产生的暂时性肺动脉高压增加了有病变心脏特别是右心负荷，故易诱发心力衰竭。其它诱因包括冠状动脉供血不足、情绪激动、劳累、血压升高及心律失常等，后两者与心力衰竭的发生可互为因果，形成恶性循环，所以临床上遇到老年充血性心力衰竭病人，应通过详细询问病史、体检及必要的辅助检查，积极寻找诱因，加以治疗，对纠正心衰有重要意义。
   
　　2.2 老年人因脏器的退行性变化，常患有多种疾病，当心力衰竭发生时，由于其他疾病的存在，可掩盖心力衰竭的症状或导致心力衰竭症状不典型，这是有别于青年人心力衰竭的显著特点之一 ［3］ 。心力衰竭时由于心排血量的减少，脑组织缺血缺氧可出现脑部症状，如失眠、烦躁、嗜睡甚至昏迷，支气管黏膜充血、水肿、气道变窄可产生咳嗽、气喘、肺部罗音，胃肠道黏膜充血、水肿可引起上腹部饱胀、纳差 等，而心血管症状不明显，发生心力衰竭后常被误诊或忽视。本组有8例入院时被误诊为慢性支气管炎急性发作或肺炎，2例误诊为胃炎、食管炎，2例分别误诊为脑血管意外，昏迷待查，误诊率达11.2%。误诊病例均于入院后经详细询问病史，结合心肺体征、X线胸片及心电图等而确诊，经抗心力衰竭治疗症状得到缓解，应引起临床医生的高度警惕。
   
　　2.3 老年人充血性心力衰竭并发症及合并症多，本组无并发症及合并症者16例，仅占14.9%，因此，治疗上矛盾很多，洋地黄是治疗心力衰竭的常用药物之一，但在老年人，由于肝肾功能减退、缺血、缺氧及电解质紊乱等因素的存在，使用时极易发生洋地黄中毒。文献报道 ［4］，洋地黄中毒病例中70%发生在60岁以上的老年人当中。因此，老年人洋地黄用量要小，宜用正常量的1/2～1/3，应用时要观察疗效及副作用。本组72例应用了洋地黄，由于较好地注意了老年人的此生理特点，仅3例出现了洋地黄过量，发生率2.8%，较文献报道少。目前认为，老年人充血性心力衰竭30%～40%以舒张功能衰竭为主，尤其是患有冠心病、高血压病及肥厚型心肌病者，此时正性肌力药物可加速心脏病恶化，并有致心律失常作用，因此主张早期不宜使用洋地黄，除非合并快速心室率的心房颤动 ［5］ 。本组86例心脏功能不全患者，使用了血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，加用醛固酮拮抗剂、利尿剂，使用β受体阻断剂，使心脏功能改善1～3级，其他的患者未服用上述药物是因为病人有服用这些药物的禁忌证或病人服用后对药物的副作用不能耐受，因此可以认为，若临床上考虑以舒张功能衰竭为主者，不能常规使用洋地黄。另外老年人在使用利尿剂和血管扩张剂时由于易发生水电解质紊乱，血压降低等副作用，使用时尤其是联合应用时要特别小心，宜采取缓慢、逐渐增加剂量的方法，给药前后监测电解质、观察血压变化，既达治疗剂量，又避免副作用的发生。
    
　　参考文献
    
　　1 Rahimtoola SH，Loeb HS，Ehsani A，et al.Relationship of pulmonary artery to left ventricular diastolic pressures in acute myocardial infarc-tion.Circulation，1994，5:672.
   
　　2 The digitalis investigation group.The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure.N Engl J Med.1997，336（8）:525-533.
   
　　3 Hjalmarson A，KneiderM，Waagstein F.The role of beta blockers in left ventricular dysfunction and heart failure.Drugs，1997，54:501-510.

　　4 方圻.充血性心力衰竭治疗的进展.中国循环杂志，1995，10（8）: 449-450.
   
　　5 戴玉华.心力衰竭治疗的21世纪展望.中国循环杂志，1995，10（11）:641-642.

　　作者单位:163001黑龙江省大庆油田总医院心内科