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1 资料与方法
1.1 研究对象 本组患者共47例，其中男29例，女18例，平均年龄43.2岁（18～74岁）。术前诊断风湿性心脏病32例，细菌性心内膜炎7例，瓣膜退行性改变6例，冠心病2例。术前心功能:Ⅱ级13例，Ⅲ级24例，Ⅳ级10例。所有患者既往无糖尿病史，术前血糖4.81±0.62mmol/L（3.8～5.9mmol/L）均在正常范围。术前肝、肾功能均正常。
1.2 手术 本组患者均在我院常规麻醉，体外循环常规采用中度低温，预充液采用无糖预充液的条件下手术，其中瓣膜替换术45例（二尖瓣替换25例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜替换11例，三瓣膜替换5例，主动脉瓣替换4例），冠脉搭桥术2例。体外循环时间112.42±45.59min（57～263min），升主动脉阻断时间70.93±27.48min（35～128min）。循环不平稳2例。
1.3 监测及观察 47例患者均于手术前、手术结束、术后2h、术后4h、术后8h，术后12h及术后24h监测血糖。术后血糖大于8mmol/L时，则每2h测1次，当血糖降至8mmol/L以下时则4h测血糖1次，直至正常范围。同时等时间点观察术后患者的生命体征、水电解质酸碱平衡、感染、呼吸性酸中毒、昏迷等情况。
1.4 处理 首先稳定生命体征和适当镇静治疗，减少术后应激。在此基础上对血糖大于8mmol/L患者进行胰岛素（RI）强化治疗，一般剂量从0.1U/（kg·h）开始，逐渐降低血糖水平，若1～2h仍不降低可适当提高RI的用量1.5～2U/（kg·h），根据血糖数值确定RI用量，治疗目标为血糖控制在6～8mmol/L。
2 结果
2.1 术后血糖 术后血糖变化详见表1。47例患者手术结束时血糖均升高，占同期手术51.67%（47/91），血糖为12.55±4.46mmol/L（8.3～23.9mmol/L），其中8～13mmol/L27例，>13mmol/L为16例，>20mmol/L为4例。
2.2 治疗后血糖 治疗效果见表2。27例血糖小于3mmol/L患者，经RI治疗术后4～6h降至8mmol/L以下;16例高于13mmol/L患者，经RI治疗术后6～10h降至8mmol/L以下，其中3例由于血压波动大血糖降低后再度升高，经稳定循环治疗2h后血糖降至8mmol/L以下未出现反弹;4例高于20mmol/L患者，其中2例经RI治疗术后12h降至8mmol/L以下，2例出现低心排，血糖术后24h持续不降，经应用肾上腺素、多巴胺［用量为8～15μg/（kg·min）］等血管活性药物，改善循环提高心功能，应用RI［用量为8～10μ/h］等治疗后于术后48h降至8mmol/L以下。全部病例胰岛素治疗期间未发生低血糖。
2.3 术后并发症及转归 本组出现未并发症，47例患者均痊愈出院。
表1 47例患者术后各时段血糖及相关指标变化情况 （略）
表2 47例治疗后血糖降至8mmol/L以下时间及并发症情况 （略）
3 讨论
CPB心内直视手术期间，由于麻醉、创伤、低温以及血液稀释等刺激因素对机体造成强烈的刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR），使血糖显著增高 ［1，2］ 。机体处于高血糖状态时，致组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱，组织和细胞脱水更易造成脑细胞损伤;白细胞趋化和吞噬能力下降，使细胞免疫功能受损，易发生感染;淋巴细胞转化率降低，肉芽组织形成减少，影响切口的愈合;高血糖可使CO 2 生成增多，造成呼吸功能不全;严重高血糖可导致机体高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒。因此术后高血糖易发生电解质紊乱、感染、呼吸功能不全、脑及神经损伤，严重时引起多器官功能衰竭甚至死亡 ［3～5］ ，对患者的预后产生不良影响 ［6］ 。
以往术后应激性高血糖未引起人们的重视，特别对8～13mmol/L术后血糖处理不积极，很少给予胰岛素治疗，只有术后血糖高于13mmol/L时才给予降糖处理。Van Den Berghe等的大样本随机对照研究显示，术后应激性高血糖是影响患者预后的独立因素，术后积极控制血糖对改善患者预后具有重要作用。近年来术后应激性高血糖越来越引起人们的关注，并成为危重医学关注的焦点。有研究表明术后血糖>12.21mmol/L的患者，感染并发症是血糖正常者的5倍 ［7］ 。Mecowen KC等学者认为术后血糖一旦超过正常水平就应该给予降糖治疗，并将血糖控制于4.0～6.1mmol/L范围较为适合，在此范围可有效地减少高血糖所致的并发症 ［3］ 。但另有学者认为术后应激性高血糖可能是机体的一种有效的自我保护机制，其保证脑细胞能够优先获得足够的葡萄糖能源，从而保护重要的生命中枢功能，术后不能盲目的降血糖。目前对于术后血糖超过何水平开始胰岛素治疗、胰岛素用量如何、采用何种治疗方法尚无理想标准。为避免以往大剂量胰岛素治疗产生神经脱髓鞘的损伤，本组当术后血糖>8mmol/L即给予小剂量胰岛素强化治疗，用量从0.1U/（kg·h）开始，降糖力求平稳，逐渐降低血糖水平，使血糖在术后6～12h降至8mmol/L以下，且目标治疗控制在6～8mmol/L水平，本组血糖得到有效控制的患者术后均未发生与高血糖有关的并发症，痊愈出院。在胰岛素治疗期间均未出现低血糖情况。因此术后血糖的控制水平还需要进一步探讨。
术后应激性高血糖的主要原因是体外循环手术对机体创伤，手术后的疼痛刺激，循环不稳定，呼吸机的使用，患者精神烦躁不安，发热等因素，因此除了重视强化胰岛素降糖治疗外同时应积极尽可能避免或减少产生机体应激。本研究显示，2例术后血糖>20mmol/L且持续不降的患者，分析其主要原因为:术前心功能差，均为Ⅳ级;手术转机时间和主动脉阻断时间较长;术中、术后出现低心排，应用较大剂量肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压，机体处于持续应激状态，出现胰岛素抵抗，RI治疗效果差。患者处于低心排状态，病情危重，血糖持续高水平与患者的病情严重程度成正相关，随着患者病情的好转，血糖逐渐得到控制。因此我们认为术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和估计预后提供了有力的依据。3例患者由于术后循环不稳定，血压忽高忽低波动较大，术后血糖波动较大，通过改善心功能，控制血压和RI的治疗后，血糖降至8mmol/L。因此控制术后应激性高血糖的关键是减少术中和术后的机体应激，尽量做到:（1）维持术中循环的稳定，改进手术技术，尽可能减少转机时间。（2）术后做好镇静、镇痛、降体温。（3）控制好术后血液循环，调整水电解质平衡，防止酸碱失衡。（4）改善心肺功能，提高心功能，降低肺高压。（5）积极的预防和抗感染治疗。
综上所述，心内直视术后应激性高血糖是很普遍的现象，与应激状态密切相关，术后应激性高血糖是影响预后的独立因素，难于控制的高血糖是病情危重的信号，因此对应激性高血糖除稳定生命体征，减少应激外，更应注重进行小剂量胰岛素强化治疗并有效地控制术后血糖于6～8 mmol/L水平，此可以减少术后并发症，改善疾病的预后。
参考文献
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7 李宁.外科危重病人营养支持应注意的若干问题.外科理论与实践，2002，7（1）:11-12.
作者单位:510080广东广州中山大学附属第一医院心胸外科（Δ在读研究生）