初治结核性渗出性胸膜炎27例临床分析

    【摘要】 目的  总结初治结核性渗出性胸膜炎的临床经验。 方法  对27例结核性渗出性胸膜炎患者应用2HRPE/4HR短程化疗方案，结合口服激素、反复胸腔抽液及加强营养、防止混合感染进行治疗。 结果  胸穿抽液一次全部吸收者5例，2～3次者9例;胸腔积液2周内吸收13例，2～4周吸收7例，1～2个月吸收4例，2个月以上吸收3例;6例出现胸膜增厚。 结论  2HRPE/4HR短程化疗方案，结合口服激素、反复胸腔抽液及加强营养、防止混合感染治疗初治结核性渗出性胸膜炎疗效较好。
    
　　【关键词】  结核性渗出性胸膜炎;临床分析
     
　　【Abstract】 Objective To sum up the clinic experiences of the treatment of tuberculous transudatory pleuritis.Methods We use2HRPE/4HR to27tuberculous transudatory pleuritis cases，and at the same time with oral pred-nisone，drawing out thorax extravasate，having more protein，and preventing infection.Results There are5patients whose thorax extravasate is completely absorbed after drawing out once，and9patients for twice to thrice，13patients in2weeks，7patients in2to4weeks，4patients in1to2months，24patients in2months，3patients above2months，and there are6patients with pleural increasing.Conclusion There are good curative effect to the treatment of tuberculous transudatory pleuritis for using2HRPE/4HR with oral prednisone，drawing out thorax extravasate，hav-ing more protein，and preventing infection.
   
　　【Key words】 tuberculous transudatory pleuritis;clinic analysis
      
　　结核性渗出性胸膜炎是常见病、多发病之一，如果治疗不当或不及时，可能延误病情及导致胸膜增厚粘连，可致患者呼吸功能受限。我院自1994年8月～2004年9月以来共收治初治结核性胸膜炎伴胸腔积液27例，经过应用口服激素和反复胸腔抽液、短程强化联合抗痨、加强营养及防止混合感染治疗，疗效较好，现报道如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 27例均为男性服刑人员，年龄为19～47岁，平均35.3岁;发热21例，咳嗽20例，咯痰7例，胸痛19例，胸闷气促23例，盗汗6例;其中左侧胸腔积液14例，右侧胸腔积液11例，双侧胸腔积液2例;胸腔积液大量13例，中量9例，少量5例;伴肺结核6例。
   
　　1.2 治疗方法 （1）短程强化联合抗痨治疗全部应用2HRPE/4HR（H:异烟肼，R:利福平，E:乙胺丁醇，P:吡嗪酰胺），每日按时服药。异烟肼0.3g、利福平0.4g、乙胺丁醇0.75g每日清晨顿服，吡嗪酰胺0.5g每日3次口服。（2）应用激素全部口服强地松5～10mg/次，每日3次，用4周后每周减2.5～5mg。（3）B超定位下胸腔穿刺抽液，大量积液每周抽液3次，中量积液每周抽液2次，少量积液每周抽液1次，首次抽液量一般控制在1000ml内，根据患者耐受程度而定。（4）加强营养支持治疗:每日加服鸡蛋、牛奶等提高机体抵抗力。（5）应用抗炎药物防止混合感染。
   
　　全部患者入院时摄X线胸片，住院期间用B超和胸片观察胸水吸收情况。将胸膜超过3mm为胸膜增厚，X线胸片上见大片高密度阴影及索条状为胸膜粘连，肋膈角变钝为正常。
    
　　2 结果
    
　　全部病例在5～11天内体温恢复正常，临床症状明显好转或消失。胸穿抽液一次全部吸收者5例，2～3次者9例，胸腔积液2周内吸收13例，2～4周吸收7例，1～2个月吸收4例，2个月以上吸收3例，6例出现胸膜增厚，全部病例完成短程强化抗痨治疗。
    
　　3 讨论
    
　　结核性渗出性胸膜炎胸腔积液增长过快过多，大量积液压迫肺脏，减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量减低，会导致患者胸憋、气促甚至突然呼吸困难、心力衰竭出现生命危险，故必须及时发现迅速减轻临床症状，抽出积液减轻胸腔压迫，减少渗出，促进积液吸收，防止胸膜增厚粘连，尽可能保存应有的肺功能。
   
　　3.1 结核性胸膜炎胸腔积液渗出的机制 结核性渗出性胸膜炎是由结核杆菌及其代谢产物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症，机体变态反应性增强是结核性渗出性胸膜炎发病的重要因素之一 ［1］ 。胸腔积液的产生和吸收一般取决于静水压、胶体渗透压和各种压力的综合平衡，结核性渗出性胸膜炎为浆液纤维蛋白性胸膜炎，早期胸膜充血肿胀，使毛细血管的渗透压增加而形成胸膜腔内积液的增加，胸腔积液内含纤维蛋白，如胸腔积液吸收功能受到影响，渗液中的纤维蛋白将沉着于胸膜，形成纤维苔、胸膜肥厚、包裹、纤维网格等 ［2］ 。
   
　　3.2 早期、联合、足量、短程强化抗痨治疗是治疗结核性渗出性胸膜炎的基础 以往曾用两种抗痨药物口服2～4个月治疗本病，疗效不佳，易产生耐药，因疗程不足易产生病情反复，或2～3种抗痨药物持续口服1年，致部分患者不能坚持且费用高，同时也易出现化疗药物的副作用如肝脏损害、白细胞减少、球后视神经炎、末梢神经炎等。故近年来强调4种药物联合短程治疗既解决了疗程长费用高的缺点又很好提高了疗效，减少了副作用。
   
　　3.3 应用激素促进胸腔积液吸收 激素有抑制免疫、抑制白细胞、巨噬细胞移行血管外，减少组织的炎症浸润反应，以及抑制纤维母细胞DNA的合成，抑制肉芽肿形成等炎症反应的作用 ［3］ ，故可缓解结核中毒症状和防止胸膜增厚粘连。通过上述治疗我们体会，对于急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状重、胸腔积液较大量者，在足量抗结核治疗的同时，应加用糖皮质激素，常用强地松5～10mg/次，每日3次口服，当体温正常、全身毒性症状消除、胸腔积液吸收或明显减少时逐渐减量至停用，疗程4～6周。应用激素减少胸腔积液渗出、防止纤维蛋白沉积，有效防止了积液反复增长。
   
　　3.4 B超定位胸腔穿刺抽液 B超具有直观、准确、简单等优点，它可检出5～10ml的胸腔积液和肺底积液，可显示出内部结构、病变范围及临近组织的关系，不受胸膜增厚与肺部弥漫性病变的影响，而且优于X线检查 ［4］ 。尤其是在积液量少或包裹性积液时应用B超定位更为重要，可避免穿刺损伤肺脏、肝脏等，积极抽取积液可迅速缓解心肺压迫，排出细菌及其代谢产物，有效防止胸膜粘连肥厚。大中量积液难以自行吸收，必须反复抽液，大量积液每周抽液3次，中量积液每周抽液2次，少量积液每周抽液1次，否则积液增长迅速。同时配合口服激素，更好促进积液吸收，减少渗出。
   
　　3.5 加强营养治疗十分重要 结核本身易发生于机体免疫力及抵抗力低下的人群，尤为患结核后使机体分解代谢加速，对营养需求增加，患者需要更多的热能和蛋白质。并且结核使患者食欲不振、恶心、呕吐，导致营养摄入不足，抗结核药物也常引起胃肠道反应，故加强摄入蛋白质十分重要。我们体会与患者加强沟通，增加营养后患者体质恢复加快，促进病情好转。
   
　　3.6 防止混合感染 对于初入院结核性渗出性胸膜炎患者白细胞高、高热者，加用广谱抗生素控制混合感染，减轻炎症，有利于体温恢复正常。
    
　　【参考文献】
    
　　1 谢惠安，阳国太，林善榜，等.现代结核病学.北京:人民卫生出版社，2000，318-327.
   
　　2 胡华，孙文青，迟晶宇.难治结核性胸膜炎内科治疗分析.青岛大学医学院学报，1999，35（2）:130.
   
　　3 胡立刚，司桂香，孙栋华，等.胸腔抽液后注入激素对胸膜炎后遗症的临床观察.临床肺科杂志，1999，4（3）:187.
   
　　4 项秀珍，张玉福.B超引导下胸腔穿刺的价值.临床超声医学杂志，1999，1（2）:117.

　　作者单位:300481天津，北京市监狱管理局清河分局医院