甲状腺功能亢进症的治疗

　　甲状腺功能亢进症（甲亢）是指因甲状腺素分泌过度而引起的高代谢状态。主要分为三类:（1）弥漫性毒性甲状腺肿，又称Graves病，最为常见;（2）结节性毒性甲状腺肿，又称Plummer病;（3）毒性甲状腺瘤或高功能腺瘤。此外甲状腺瘤、亚急性或慢性甲状腺炎及某些类型的垂体肿瘤和卵巢肿瘤亦可伴发甲亢。本文主要对甲亢病的治疗进行探讨。对甲亢的围手术期治疗、如何有效防治并发症、手术中注意事项、不同类型的甲亢病人采取选择性精细化的手术方案等进行总结、分析，取得较好治疗效果。现报告如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 我院自1994年来共收治各类甲亢病人共628例。其中男96例，女532例，男∶女比例约3∶7，年龄17～58岁，其中20～45岁的共546例，占86.9%。原发性甲亢596例，结节性毒性甲状腺肿18例，毒性甲状腺腺瘤14例。全数施行手术治疗。手术后出现短暂性一侧喉返神经损伤的共7例，占1.1%;短暂性甲状旁腺功能低下的共9例，占1.5%;无1例出现喉上神经损伤，无术后大出血，无甲状腺危象出现。12例术后复发，复发率2.0%。
   
　　1.2 出现手术并发症的判断说明 喉上神经内外两支分别分布于喉、会厌黏膜和环甲肌，损伤后会出现呛咳，声调变低，发音无力。喉返神经前后两支分别分布于声带的内收肌和外展肌，单侧喉返神经损伤发生声音嘶哑、双侧喉返神经损伤发生窒息。是否发生声带麻痹，术后检查患者的声音有无改变，以此间接推断是否损伤喉返神经。对出现呼吸困难、声音嘶哑或声音发生改变者进行喉镜检查，若术后2个月内声带运动仍未恢复，则考虑为永久性喉返神经损伤，否则为短暂性喉返神经损伤。术后患者出现手足抽搐，需服钙剂，但不足2个月者，考虑为短暂性甲状旁腺功能低下，需长期服用钙剂和维生素D，血浆中检测不到甲状旁腺素者，视为永久性甲状旁腺功能低下。术后出血、颈部血肿，压迫气管及甲状腺危象等并发症，比较好判断，术前治疗准备充分，术中操作仔细、检查认真，术后出现的较少。

　　1.3 入选病例指征及术式的选择 甲状腺次全切除术的指征为:（1）不能耐受抗甲状腺药或不愿进行药物治疗者;（2） 131 I治疗禁忌（如儿童、青少年和育龄妇女）或复发者;（3）不满足于症状缓解的大甲状腺者;（4）巨大甲状腺或需要持续抗甲状腺药物治疗超过2年者;（5）甲亢有恶变可能者。上述病例中所有原发性甲亢均采用双侧甲状腺次全切除术，而结节性毒性甲状腺肿均采取双侧甲状腺全切除术。高功能腺瘤采取瘤侧全切对侧次全切除术。
     
　　1.4 术中要点及注意事项 （1）手术野的暴露:取标准的甲状腺切口，即胸骨上窝2cm，两侧至胸锁乳突肌外缘约10cm做弧形切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。于颈阔肌下充分游离皮瓣，向上至喉结水平，下至胸骨上窝和锁骨缘，两侧达胸锁乳突肌外缘纵形切开颈白线，充分暴露甲状腺组织。为了充分暴露的需要，有时也可在中上1/3处横形切断颈前肌群。但因损伤肌群，术后粘连甚至功能障碍，应尽量避免。（2）甲状腺切除，自一侧腺叶开始，依次暴露甲状腺上、下动脉静脉和甲状腺中静脉，在进出腺体处结扎切断，以免损伤喉上神经和喉返神经。沿腺叶外侧真性被膜表面钝性分离，游离腺叶背面。选择性的施行次全切或全切术。术中注意解剖层面始终位于甲状腺真性被膜表面靠近腺体表面结扎，切断甲状腺下动脉进入甲状腺的分支以保证甲状旁腺的血供。如行全切术，在甲状腺背面靠近喉返神经入喉处结扎出血点要准确可靠。不宜盲目钳扎止血和大块结扎组织。此处避免使用电凝，防止喉返、喉上神经损伤和甲状旁腺功能低下。

　　2 讨论
    
　　2.1 关于围手术期的治疗及并发症的防治 为了保证术中术后的安全，减少术中出血，甲状腺危象的发生。术前治疗必须充分，抗甲状腺药物+碘剂法安全可靠，但时间较长，客观指标是患者情绪稳定，睡眠良好，心率接近正常。甲状腺体变小变硬，基本上听不到血管杂音。心得安法可缩短准备时间，但不好掌握，也可和前法相结合准备。其次由于碘剂只能抑制甲状腺素的释放而不抑制其合成，一旦停服后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，使甲亢症状重新出现，甚至比原先症状更为严重，因此，准备不充分、不确定能手术者禁用碘剂。再者术中术后常规给予激素，术后给予碘剂，防止甲状腺危象出现。

    2.2 甲亢行次全切除，切除范围影响到术后复发率，甲状腺的残留量应根据病人的基础甲状腺功能而定。术中应常规切除锥体叶也极为关键。本文12例复发均考虑此原因。复发者均系相对缺乏经验医生施行，为了避免损伤神经和甲状旁腺，术中采取部分腺叶切除或更小范围切除，导致术后复发。笔者认为这是一普遍存在、具有代表性的问题，须予重视。

    2.3 以前我们对毒性结节性甲状腺肿及高功能腺瘤，均分别采取次全切和瘤体挖除，瘤侧部分腺叶切除，术后复发率高。有报道长期复发率可高达45%。近来我们尝试采用全切除术治疗毒性结节性甲状腺肿，对高功能腺瘤采取患侧全切对侧次全切除术。这一术式彻底去除了病变组织，避免了残余组给的病变复发，降低了高复发率，避免再手术。但手术明显不足是术后需要终生甲状腺素替代治疗。权衡利弊，这一术式是可行的 ［1］ 。手术治疗的主要问题是预防并发症。即永久性喉返神经损伤和甲状旁腺的损伤，明确甲状腺、甲状旁腺和喉返神经的解剖关系，对预防此类并发症至关重要。笔者的体会是:（1）麻醉须满意，以全麻为主，使病人肌肉松弛，甲状腺暴露充分，避免了术中因病人吞咽等活动造成意外。同时保障了术中呼吸道的通畅;（2）无须强调解剖喉返神经。甲状腺切除时应尽量保留后被膜，切忌大块缝扎腺体;（3）处理甲状腺下动脉时紧贴甲状腺包膜，不结扎其主干，以免影响甲状旁腺血供;（4）处理甲状腺背部时紧贴腺体后被膜，尽量保护甲状旁腺;（5）甲状腺创面止血应彻底，甲状腺上动脉结扎确切，引流通畅以及术后颈部的有效制动都是防止术后出血的重要措施。（6）甲亢术前准备须充分稳妥，术中术后常规给予激素;（7）手术的切除范围影响术后是否复发，故甲状腺的残留量应根据患者的基础甲状腺功能而定，同时需注意甲状腺锥体叶的切除。 

　　【参考文献】
    
　　1 苏清华，潘小明，吴宣林.甲状腺全切除术治疗甲状腺良性疾病.中国普外基础与临床杂志，2004，11（6）:493.
    
　　作者单位:571742海南儋州，儋州市第二人民医院普外科

　　（编辑:日 强）