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虽然股骨头缺血性坏死的发生机制没有完全清楚，但股骨头缺血性坏死治疗的最终目的是保留股骨头。目前随着治疗手段的进步，治疗方法有了很多探索。主要有以下几种。
1 股骨头髓芯减压术
关于这方面的报道很多，其中Aigner等用髓芯减压术治疗了45例股骨头缺血性坏死病人（Ficat Ⅰ～Ⅲ期），病人的平均年龄为41岁（27～68岁），平均随访期为68.9个月（31～120个月）。30例Ficat Ⅰ期的病人中29例X线和MRI显示病变没有发展，其中27例临床疗效评价为优（平均Harris评分为91.9）。 9例Ficat Ⅱ期的病人中4例最后行全髋关节置换术，1例发展为Ⅳ期，4例病变没有发展。6例Ficat Ⅲ期的病人中3例最后行全髋关节置换术，3例发展为Ⅳ期。髓芯减压术比单纯对症治疗有效，为了达到最佳疗效，必须早期诊断和早期治疗。坏死范围较小，仅有硬化带或在股骨头塌陷前治疗的预后好。
2 截骨术
截骨术的一个基本原理就是把股骨头塌陷和坏死的部位从负重区移开，用股骨头健康的部分作支撑［1］。研究证实，股骨头坏死范围的大小是截骨术是否有效的关键因素。Kerboul等强调，术前要用影像学来判断股骨头坏死范围。如果范围小，手术有效;如果范围大，则很难把坏死部分从负重区移开。Pavlovcic等研究了27个病人（32例手术），平均年龄为39岁（25～55岁）。其中11例为FicatⅡ期，19例为FicatⅢ期，2例为FicatⅣ期。术后3年内有9例出现股骨头塌陷，另有6例在术后3～8年内出现股骨头塌陷，8年后有13例开始出现骨关节炎早期表现，有4例术后无任何影像学改变。
3 带或不带血管蒂的骨移植术
3.1 不带血管蒂的骨移植术［1］ 骨移植术，对于治疗股骨头塌陷前或塌陷早期，同时关节软骨损伤轻的病人有许多优点。它可以减压，去除死骨，对软骨下骨的修复和重建起支撑作用［2］。目前有3种方法:（l）股骨头中心钻孔；（2）在股骨颈处开窗；（3）在股骨头软骨关节面处开天窗（Trapdoor）。Phemister等提出的皮质骨移植现在已很少使用。日本人Itoman等在股骨颈下方的皮质骨处开窗，同时刮去死骨且植骨治疗38例Ficat Ⅰ期和FicatⅡ期病人，平均随访9年的23例（61%）手术效果为优良。在股骨头软骨关节面处开天窗（Trapdoor）的方法是Meyer等首先描述的。术中用骨凿在软骨关节面凿个2cm×2cm的天窗。刮去死骨填入自体松质骨或自体骨混合剂。Mont用松质骨填充加皮质骨支撑的方法治疗股骨头坏死，在24例FicatⅡ期且平均随访56个月的病例中，20例手术效果为优良。不带血管蒂的骨移植术现在还没有一个统一的手术标准。
3.2 带血管蒂的骨移植术［2］ 虽然带血管蒂的游离腓骨移植术治疗股骨头坏死有效，但也有缺点。首先是由于切除了腓骨而引起的并发症。Vail等统计198个病人（共247例腓骨移植术），发现19%的病人会出现运动减弱，小腿不适等异常感觉。此外，股骨近端骨折的发生率是2.5%。其次，移植物改变了股骨颈部位的骨质，增加了将来行全髋关节置换术的困难。
4 股骨头表面置换术
无论股骨头是否塌陷，只要髋臼正常的年轻人都可以选择股骨头表面置换术。这个手术的优点:（1）去掉了受损的关节面；（2）保留部分股骨头和股骨颈骨质；（3）对以后行全髋关节置换术影响不大。Mont等研究了30例股骨头表面置换术（随访7年）和30例全髋关节置换术（随访8年），所有病变都是SteinbergⅢ期或Ⅳ期，发现两组的生存率分别为90%和93％ ，没有显著差别。它的适应证包括:（1）髋臼软骨正常或退变轻的年轻病人；（2）股骨头没有塌陷但范围较大的年轻病人。
5 全髋关节置换术
在治疗股骨头坏死的手术中，只有全髋关节置换术可以达到恢复理想的关节功能和缓解疼痛的效果。但它破坏了髓关节自身的结构，而且再次手术可选择的范围窄了，所以术前要充分考虑到这一点。
6 免疫技术治疗股骨头坏死
临床中要加强骨形成。自体骨移植是有效的方法，但自体骨来源十分有限，经常不能满足需要，还会出现供区或受区的并发症。应用异体骨或骨替代材料存在骨诱导活性低，诱发机体的炎症和免疫反应，传播疾病的潜在危险性问题。
（1）许多生长因子或细胞因子有促进骨修复的作用，应用外源性生长因子在动物实验中得到不同程度成骨的结果。但在临床实际中外源性细胞因子药物治疗的效果不能令人满意，而且存在生长因子的半衰期、超生理量生长因子的副作用等问题。生长因子的基因治疗是促进骨愈合的新方法。它是将有成骨作用的生长因子基因转移到体内并适量表达，产生生物效应促进成骨。BMPs是具有骨诱导活性的生长因子，在胚胎发育阶段和出生后的骨形成和骨修复中，调控间充质细胞的趋化、分裂和向软骨及骨分化的各个连续阶段，有很强的骨诱导活性。
（2）外源基因有效转移到治疗部位并稳定表达需要借助载体。腺病毒载体是高效转移并表达外源基因的载体系统，腺病毒载体的优点是:易于制备，能获得很高滴度的病毒;感染宿主范围广泛，包括分裂期和非分裂期的细胞;感染效率很高;性质比较稳定，相对安全。此腺病毒载体与腺病毒基因组DNA共转染293细胞，进行同源重组，形成重组腺病毒。用带BMP-2基因的重组腺病毒转染体外培养的原代骨髓基质干细胞和原代皮肤成纤维细胞，测定BMP-2表达情况及对细胞分化的作用，检测体外成骨的情况，探讨腺病毒介导的BMP-2基因治疗在促进骨愈合中的应用。
随着分子生物学和免疫技术水平日新月异、干细胞诱导及克隆技术的长足进步，理想的治疗方法无疑是完全修复股骨头。于是人们把目光转到了基因治疗上。其中具有成骨作用的BMP-2引起了大家的重视。随着对BMPs基因的认识，一幅美丽的画卷渐渐展示在大家的眼前。
【参考文献】
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社,1999，1607.
2 李成坤,王书沛,彭树进,等.带旋髂深血管骨瓣植骨治疗股骨头无菌坏死40例报告.中国矫形外科杂志，1998,5（4）:304.
作者单位： 163000 黑龙江大庆，大庆油田总医院脊柱外科
（编辑：齐 永）