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【摘要】 目的 研究颅脑外伤术后脑血管痉挛的发生情况，探讨颅脑外伤术后脑血管痉挛的临床演变、预后及临床指导价值。 方法 74例颅脑外伤均于术后进行TCD监测，观察病人术后脑血管痉挛的发生率、发生时间以及持续时间。结果 74例病人术后脑血管痉挛的发生率为85.7%，发生时间平均为术后1.2±0.6天，持续平均为14.8±3.4天。结论 颅脑外伤术后脑血管痉挛发生率相当高，硬膜下血肿，脑内血肿，合并有蛛网膜下腔出血病人脑血管痉挛发生率高，且发生早，持续时间长。
【关键词】 颅脑外伤术后； 脑血管痉挛； 经颅多普勒超声仪
本院自2002年起应用超声多普勒（TCD）监测了74例颅脑外伤术后病人颅内动脉的血流图谱，并对照CT扫描及临床手术所见，进一步探讨颅脑外伤病人术后脑血管痉挛的临床演变、预后及指导临床的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2002年3月～2004年3月，本院神经外科收治颅脑外伤病人74例，其中男48例，女26例；年龄16～62岁，平均38岁。GCS≤8分，入院24h内均行CT扫描，并行手术治疗。
颅脑外伤术后病人分为2组：（1）单纯硬脑膜外血肿24例（单纯损伤组）；（2）硬膜下血肿和脑内血肿合并脑挫裂伤，CT且提示蛛网膜下腔有出血50例（弥漫性损伤组）。
正常对照组68例健康人，其中男51例，女17例；年龄21～65岁，平均42岁。1周内无服用血管扩张剂和钙离子拮抗剂。
1.2 方法 74例颅脑外伤术后24h内进行TCD监测。采用南京麦特MT—3000型TCD仪常规经颞窗测定，双侧大脑中动脉血流速度（MCA）（探头频率2MHz）及双侧颈内动脉血流速度（ICA）（探头频率4MHz）。测定收缩期血流速度（Vp）、平均血流速度（Vm）、舒张期血流速度（Vd）、脉动指数（RI）、搏动指数（PI）、S/D（VP/VD）比值。以后每隔24～48h监测1次，观察10～15天，如连续72h正常者停止观察。脑血管痉挛的诊断标准为：血流速度大脑中动脉＞120cm/s，大脑前动脉＞90cm/s；频谱形态改变为收缩期峰高尖，频窗消失，舒张期波峰仍存在；声频改变为收缩期可闻粗糙的涡流声频和射击样杂音。脑血管痉挛程度按Seilir-Aaslid标准分为轻度（120～140cm/s），中度（141～200cm/s），重度（＞200cm/s）。
2 结果
正常对照组：MCAFV=93±11cm/s；ICAFV=74±13cm/s； PI=0.775±0.275; RI=0.65±0.15; S/D＜3。 颅脑损伤组术后不同部位的脑损伤术后脑血流监测情况见表1。
表1 颅脑损伤术后组不同部位的脑损伤脑血管痉挛发生情况 （略）
颅脑损伤术后病人脑血管痉挛的发生率85%以上。弥漫性损伤组高达100%。
3 讨论
颅脑外伤除原发性损伤程度外，脑缺血是影响颅脑损伤预后的重要因素，是继发性脑损伤的重要病理生理过程，与血肿的压迫昏迷患者的代谢降低或外伤后脑血管痉挛有关［1］。早期由于脑血管损伤后，大量释放血管活性物质如5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素、Ca、E2等类物质，这样活性物质往往导致脑血管的收缩，引起痉挛。脑血管痉挛将进一步加重脑水肿和脑缺血，并可使受损部分的脑软化［2］。经TCD监测在24～48h期间，84%的病人在此期间大脑中动脉与前动脉Vp的血流速度分别＞140cm/s、＞120cm/s，Vm、Vd均下降。应提示可以使用血管扩张剂。3～7天期间是脑水肿的高峰期，颅内压有不同的升高，脑的灌注压降低，此期出现Vm、Vd降低。
有人报道［3］，Vm＜40cm/s时，病人预后较差。本组有7例病人Vm＜40cm/s时，全部死亡。因此,在Vm＜45cm/s时，应提示临床迅速控制颅内高压症。8～15天脑水肿逐步消退，Vm等指标均升至正常范围。但在此时提示临床继续使用血管扩张剂，进一步促进脑循环，对脑功能恢复有极大影响。在本组24例单纯性硬膜下血肿监测中血管痉挛发生率低，持续时间短，在临床上适当使用脑血管扩张剂。50例弥漫性损伤病人发生率高，持续时间长，除早期应用血管扩张剂外，降低颅内压是关键，颅内压正常后行脑脊液置换术可减少脑血管痉挛持续时间。
本组74例颅脑外伤术后病人的脑血管痉挛发生率为85%，而硬膜下血肿、脑内血肿合并蛛网膜下腔出血病人脑血管痉挛的发生率为100%。虽然脑血管造影的检查可靠性高，但其因有危险性、操作复杂、费用高，现已少用，而TCD对病人无创，无需搬动病人，操作简单，适合于颅脑外伤病人术后脑血管痉挛监测。
【文献资料】
1 江基尧, 朱诚, 罗其中. 颅脑外伤临床救治指南（修订版）. 上海:第二军医大学出版社,2003,16-22.
2 顾慎为. 经颅多普勒检测与临床. 上海：上海医科大学出版社， 1993，76-89.
3 杨杰， 王明璐， 杨树源. 应用超声多普勒对重型颅脑损伤患者的监测. 中华创伤杂志， 1999， 15（3）：172-174.
作者单位： 433100 湖北潜江，潜江市中心医院
（编辑：邓 锋）