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【摘要】 本文通过2例输入20%的甘露醇和5%碳酸氢钠溶液引起输液渗出，致局部组织坏死的案例，分析引起渗液后导致局部组织坏死的主要原因，增加对其发病的认识和护理工作的责任心。
【关键词】 输液； 渗出； 坏死
在临床输液中，药物外渗常有发生，尤其在儿科，由于患儿好动、哭闹，不配合，易使输液针头松脱、移位、针头刺破血管壁，造成药物渗出血管外，轻者造成局部肿胀，引起疼痛，但有些药物渗出后易引起严重的不可逆转的局部组织药物性损伤、坏死，笔者在临床遇到2例，报告如下。
1 临床资料
例1：患儿，男，1.5岁，因“高热惊厥”急诊入院，入院时精神差，T38.8℃。即遵医嘱给予吸氧、止惊、降温、降低颅内压等处理。降低颅内压用20%的甘露醇70ml快速静滴，在静滴甘露醇的过程中，右足输液部位肿胀，轻微疼痛，有回血。由于患儿较肥胖，血管不好找，静脉穿刺较困难，所以当班护士没有把静脉针头拔除，而是继续在肿胀部位静滴甘露醇，笔者接班后发现患儿输液部位及邻近组织苍白、肿胀、发凉、压痛，此时所进的甘露醇约30ml，立即给予更换输液部位，并在肿胀部位局部用33%硫酸镁湿敷30min～1h更换1次，共敷2天，效果欠佳，肿胀消退缓慢，压痛稍减轻。5天后患儿右足肿胀部皮肤及皮下组织约2cm×3cm范围出现瘀黑，坏死形成，请外科会诊换药，待坏死组织与周边组织逐步游离，进行坏死组织清创术，术后创面少许渗液，继续用0.2%呋喃西林液湿敷，配合理疗，20天后伤口愈合，留下1cm×1cm疤痕，无功能障碍。
例2：患儿，男，因“肾炎性肾病”反复发作，手足抽搐收入院，入院后即遵医嘱给予抗炎、利尿、纠酸等对症处理，在输入5%碳酸氢钠75ml+10%葡萄糖75ml的液体过程中，患儿诉打针处疼痛，经检查发现左足输液部位肿胀、微红，此时液体输入约50ml，立即给予更换输液部位，并在局部给予33%硫酸镁湿敷，654-2温湿敷，每1h两者交替使用，共2天，效果不佳，局部肿胀消退缓慢，压痛较明显，局部皮肤稍灰暗，脚趾末端微青，感觉迟钝，6天后左足肿胀部位出现4cm×7cm范围的皮肤紫黑色，坏死形成，以后处理同例1，45天后无感染的情况下行自体皮肤点状植皮术，效果好，未留下明显疤痕，没有引起功能性障碍。
2 原因分析
(1)当班人员责任心不强，缺乏药理知识，不了解用药注意事项，技术不过关，选择血管不正确。
(2)20%甘露醇作为降低颅内压及利尿药物，以其快速、安全有效而广泛被临床使用，但输液过程中由于操作不当，或患儿好动、哭闹造成针头滑脱，松动移位，引起液体渗漏，20%甘露醇渗漏到血管外后，对局部有强烈的刺激作用，可引起血管的强烈收缩，局部血流量减少，使神经组织细胞缺血缺氧；另一方面，由于高渗的作用，可使组织内水分在渗出局部积累形成局部水肿、疼痛，更加重循环的障碍，使组织内细胞严重脱水、变性，处理不及时可引起不可逆转的药物损伤，任旭东等通过实验表明，20%的甘露醇更容易导致血管损伤且不易恢复［1］，最终造成局部组织坏死。
(3)5%的碳酸氢钠液是高浓度碱性液，对皮下组织刺激性强，对血管刺激及组织损伤较大，临床常用10%葡萄糖+5%碳酸氢钠配成2：1或3：1溶液静滴，为高渗液，可刺激血管引起渗漏，在治疗重度中毒病人时常使用1：1溶液或直接静滴5%的碳酸氢钠，高渗浓度增加［2］，对血管的刺激亦增加，外渗现象相应增加［2］。例2输入的是1：1浓度的碳酸氢钠液体，属高渗透液，对血管壁有较强的刺激，渗出血管外时对组织细胞有强烈的刺激作用，影响细胞的功能，从而导致血管变硬，甚至导致局部皮肤发红、肿痛等静脉炎症状。另外，由于患儿全身水肿，本身已有循环障碍，液体外渗引起的局部肿胀、细胞变性，更加重循环障碍，造成局部组织缺血缺氧加重，毛细血管通透性增加，更加重肿胀，形成组织缺血—水肿—缺血的恶性循环，最终导致局部组织不可逆药物损伤、坏死形成。
(4)常用的33%硫酸镁和654-2湿敷虽然也有解痉、扩张血管、改善血液循环的作用，但由于上述2例渗出的液体较多，药物刺激的时间较长，故上述2例药物湿敷已不起作用，效果不佳，最终造成组织坏死。
3 教训及总结
(1)20%甘露醇和5%碳酸氢钠都属高渗液对血管刺激及组织损伤较大，当班人员没有意识到这一点，要加强工作责任心，掌握必要的药理知识，不管是输何种液体，都要多巡视、多观察，特别是输入刺激性较大的药物时应严密观察，加强巡视，发现渗出及时处理，及时更换输液部位，不应该因静脉难找而继续在肿胀的部位输液，导致渗出增多，增加处理的难度，造成不可逆的组织损伤，增加患儿的痛苦。
(2)提高技术水平，提高一次静脉穿刺成功率，避免反复穿刺，造成血管损伤，而减少液体渗出的机会；加强宣教，取得患儿和家属的配合。
(3)现有很多报道关于液体渗出后的外敷用药方法，各有各的不同，但总的一条原则就是要尽早发现、尽早使用、尽早处理。
(4)一旦出现不可逆转的局部组织损伤、坏死后，不但给患儿带来肉体上的痛苦，还给本来就害怕紧张的患儿及家属增加了恐惧和不安，不能很好配合治疗，医务人员应更热心、耐心地做好患儿和家属的解释工作，安抚患儿及家属，取得患儿和家属的配合，以使治疗顺利进行，使患儿的病情得到尽快的恢复。
【参考文献】
1 任晓东.甘露醇静脉注射对兔外周静脉及周围组织的影响.中华护理杂志，1998，33(2)：68.
2 蔡秀乔.头皮静脉滴注碳酸氢钠致渗漏的分析与护理. 贵州医药，2004，8(28)：76.
作者单位： 518048 广东深圳，深圳市妇幼保健院
(编辑：黄 杰)