点击显示 收起
【摘要】 病历是医疗过程中形成的医疗文书，能客观、真实地反映医院对患者疾病的诊断、治疗、分析和预后判断，同时也记录了在医疗过程中医院所履行的告知义务和患者的知情同意、选择权。特别是在处理医疗纠纷案件中，病历就是医院举证的重要证据之一。因此，重视病历书写规范性和强化医务人员的法律意识，是医院在诉讼中规避风险的关键。
【关键词】 病历；证据
举证责任倒置是一项特别的法律制度，2001年12月6日最高人民法院颁布了《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《若干规定》），其中新增加了因为医疗行为引起的侵权诉讼的倒置情形。该《若干规定》第四条第8款的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”从2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）规定患者有权复印或复制病历资料，从而增加了病历资料的透明度和患者获取证据的权利［1］。 根据《若干规定》第四条第8款明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。” 这一举证责任是复杂的、有一定难度，待证明事实是整个医院纠纷案件中最重要的事实。医疗机构的举证责任关系到案件的审判结果。从中也可以看出医疗机构是医疗纠纷证据的主要收集者，病历就是医院举证的重要证据之一。在实际工作中往往由于我们临床医生的法律意识比较淡漠，具体表现在最能作为法律依据的病历书写不全面、不及时，从而造成在为自己辩护过程中的被动。
1 病历在诉讼中作用
根据《若干规定》医疗机构在法律上要承担两种责任，一种是因果关系推定责任，另一种是过错推定责任。
（1）因果关系推定责任就是在案件中只要原告（患者）能够证明自己受到医疗行为的侵害，则医疗机构须能够科学地证明自己的医疗行为与损害结果之间无必然的因果关系。医院在这种认定关系中，主要是运用医学专业知识对医疗行为与损害结果之间进行科学的论证，以明确因果关系是否存在。而此时最具说服力的就是病历资料，病历是医疗过程中形成的医疗文书，不但能客观地反映医院对患者疾病的诊断、治疗、病情转归分析和判断，也记录了在医疗过程中医院所履行的告知义务和患者的知情同意、选择权，同时病历是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案［2］。病历作为记录医疗活动的原始资料就是最明确的证据。（2）过错推定责任就是原告（患者）能够证明自己确实受到医疗行为侵害的事实，医疗机构则必须证明自己的医疗行为的正当性、合法性和自己的医务人员的无主观过错。即构成医疗过错的两个要件：违法、违规行为和主观过错。医院只要证明医方在给患者的诊治过程，严格遵守了法律、法规和卫生部颁发的部门规章及操作规范，其医疗行为是正当的和合法的，则医务人员没有医疗过错，在诉讼过程中就会处于不败之地［3］。此时病历资料是最能说明这一点。因此，处于医疗活动中主导地位的医方，在执行医疗行为时，特别是实施有创治疗和检查时，经治医生应向病人或家属告知这种检查、治疗的相关情况及声明这些危害（医方的告知义务）并征求意见（即患方知情权），患方在有关医疗文件上签署明确意见（即患方选择权），一经病人或病人委托人签字的文书就有了法律效应，相当于医生（由于医生在工作期间是在实施职务行为，故是代表医院）和病人之间签订合同关系，因此不得擅自修改［4］。如需增加内容，必须向患方说明，由患方再次履行签字手续。这里特别要强调是手术病人的手术问题，如在手术中发现新的问题或根据手术情况需实行与手术前不同的手术方式，需征求病人委托人意见，及时履行签字手续，医务人员也应及时在病程中记录和说明。另外，尤应注意是医方的各种诊疗护理资料应进行全面而准确的记录和保存。这些在医疗过程中形成的文书对医方今后的举证是有保护作用的，这对保护医务人员的合法权益具有非常重要的意义。公正的裁判是建立在证据基础之上，如果医方拿不出证据加以反证，则医方意味着败诉［5］。
2 病历在纠纷调解中的作用
医疗行业是高风险的行业，既然风险大就意味着医疗失败是常有之事。在实际工作中，有一些医疗纠纷从医学角度来看，在一定程度上属于疾病的正常转归或是手术的并发症，也就是说，是疾病发展的必然结果。病历作为医务人员在对病人实施医疗行为的过程记录，同时也是病情采集、书写和汇集的过程，也就是说病历书写的过程就是产生证据的过程。如今在处理医疗纠纷中，病历是医患双方关注的焦点之一，是判定责任的重要依据之一［6］。在现实中，患者在接受治疗未达到满意结果或病情加重，甚至出现严重的损害后果，则疑为医疗机构未尽到应有职责。如果此时医疗机构收集的证据及时、充分，能提供令患者信服的证据材料，可以疏减医疗纠纷的发生，即使发生纠纷，也便于双方协商解决［7］。 总之，医疗机构要重视病历书写的规范化、科学化、法律化，提高医务人员对病历证据作用的认识，善于用证据来说话，依靠法律解决争端，依法维护医患双方的合法利益。
【参考文献】
1 刘金友.证据法学.北京：中国政法大学出版社，2001，113-114.
2 穆书芹.试论举证责任倒置在医疗事故案件中的适用.当代法学，2002，7.
3 刘红军，付玉梅.《医疗事故处理条例》对患者证据保全权的确立及不足.北京：法律与医学杂志，2002，（4）：200-202.
4 定庆云，赵学良.医疗事故损害赔偿.北京：人民法院出版社，2000，7：108-110.
5 张莹.应用经济学方法研究医学侵权行为法.中国医院管理，2004，5：15-18.
6 谭莱茵.医疗机构如何面对举证责任倒置.中国临床医生，2002，10.
7 王月霞.医疗纠纷证据收集之探析.中华医院管理杂志，2003，12：748-751.
作者单位： 430015 湖北武汉，湖北省新华医院信息中心
（编辑：若 木）