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【摘要】 目的 探讨高频超声显示正中神经的方法学和在正中神经阻滞治疗时的定位应用。方法 应用高频超声检查12例正常人的正中神经，识别其位置、形态和周围组织的关系。对5例康复治疗患者，超声导向正中神经行盐酸布比卡因神经阻滞治疗。结果 正常正中神经的声像图特征是：纵切面呈条束状多条平行排列但不完全连续的稍高回声带，高回声带之间为低回声区；横切时为类圆形的网状低回声区，其周围包绕虚线状稍高回声带。5例康复治疗患者在高频超声引导下做正中神经阻滞治疗，操作全部成功。结论 高频超声检查能确切显示正中神经，在高频超声引导下行正中神经阻滞能减少操作盲目性，避免对血管及周围组织的损伤，提高阻滞成功率。
【关键词】 高频超声；正中神经
随着高频超声技术的发展，已能清晰显示外周神经的位置、形态和周围关系，并在外周神经阻滞治疗中进行了应用，引起了临床的重视。本文应用高频超声对正常正中神经的声像图特征进行探讨，并对康复治疗患者应用超声导向行盐酸布比卡因神经阻滞的体会作一简述。
1 资料与方法
1.1 一般资料 志愿者12例，无外周神经疾病的健康成人，男7例，女5例；年龄20～４5岁，平均35岁。患者5例，1例截肢患者，4例为脑栓塞引起的偏瘫病人。
1.2 仪器 PHILIPS HDI 5000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12MHz。
1.3 方法 检查者坐位，上肢外展，掌心朝上，从锁骨中点至肱骨内、外上髁连线的中点稍下方连一直线，作为体表投影线。探头沿体表投影线进行扫查（由于正中神经在大圆肌下缘以上与腋动脉伴行，大圆肌下缘以下沿肱二头肌内侧伴肱动脉下行），在探查正中神经时先用彩色多普勒血流显像（CDFI）显示腋动脉和肱动脉，当确定是肱动脉时探头稍偏内侧就能观察到正中神经，此时行纵横切扫查，记录正中神经的位置、形态和周围关系。扫查时声束须与正中神经垂直，以免出现低回声假象。 在了解正中神经超声解剖的基础上，对康复治疗需要进行正中神经阻滞的患者，进行高频超声导向注药。先在纵、横断面确定是正中神经，选择正中神经在肱动脉前方或与肱动脉稍分离的部位，进行穿刺。在横断面显示时进针，注入0.5％布比卡因5ml，观察其疗效。
2 结果
正中神经由臂丛外侧束和内侧束的中间支在腋动脉前方合并组成，在上臂部发出分支。正中神经的声像图特征是纵切面时为条索状可见多条平行排列但不完全连续的稍高回声带，高回声带之间为低回声区（图1）；横切时为类圆形的网状低回声区，其周围包绕虚线状高回声带（图2）。CDFI显示腋动脉在正中神经的背侧，肱动脉在正中神经的背外侧下行。Silvestri等用高频探头观察离体的神经，并与组织切片进行比较，证实正常神经在二维声像图上表现出的低回声区对应组织学上的神经纤维束，而强回声带则对应于神经纤维束周围的结缔组织［1］。
肌腱回声与神经相似，但其纵切面回声稍高、细而密、排列更加规则，连续性较好。实时动态观察可见肢体做屈伸运动时，肌腱和韧带的位置和粗细发生变化，而神经的位置和粗细相对恒定［2］。 5例患者的正中神经声像图和正常人一样，超声导向注药，操作全部成功。
3 典型病例
患者，男，21岁。右侧偏瘫（左大脑中动脉栓塞）。患者因右侧肢体障碍4个月入院，右侧 Brunnstrom分级： 右上肢3级，右手指3级，右下肢4级，平衡功能3级，右前臂屈肌张力增高。改良Ashworth 分级3级，ADL（Barthel指数）90分。右手屈肌张力增高，影响右手功能训练与恢复。为减低屈肌张力，进行协调功能训练，决定行正中神经阻滞。用高频超声在上臂先找到肱动脉，然后紧贴其内侧纵横扫查，寻找正中神经，常规消毒后在超声引导下，于肘窝上方约2cm处横断面注射0.5%布比卡因5ml（25mg）（图3），1h后，右前臂屈肌张力明显下降，右手指均能主动伸直，这样有利于伸肌运动功能训练，协调能力改善。
4 讨论
20世纪80年代末期国外学者应用高频超声对人体的外周神经进行了研究，并将超声图像和尸体标本进行了解剖学对照［3］。近年来，国内学者也进行了类似研究和报告，认为高频超声可以清晰地显示外周神经的形态结构。本组通过高频超声对正中神经进行观察，可清晰显示正中神经的位置和形态，尤其是神经外膜的高回声。通过CDFI可清晰显示伴行动脉的位置和关系。
在人体外周神经与肌腱、韧带和血管等组织伴行，血管可以通过CDFI鉴别，并作为超声标识。肌腱、韧带在二维图像上易与外周神经混淆，但可通过肌肉屈伸运动进行鉴别，肌腱和韧带的位置和直径在运动时有变化，神经是不动的结构，肢体的神经除了坐骨神经外，多走行于神经血管鞘内，比较容易定位［4］。
外周神经阻滞在康复治疗中应用已取得良好的效果，但一直采用盲探式操作。要提高治疗的成功率和缩短起效时间，避免损伤血管和周围组织，必须定位准确。文献指出，正中神经和肱动脉关系如教材所示“正常型”仅占75%，正中神经存在非典型分支。肱动脉的走向有较多变异，如8%的肱动脉可分成2支，1条在正中神经前方走行，1条在正中神经后方走行。另外，正中神经的浅侧还有肱浅动脉，位于肱二头肌腱膜的前面，向前臂走向。如果仅凭对解剖部位的熟悉和经验，以穿刺针触及神经时引发异感为定位的标志，极可能在盲探时损伤血管，更严重时可将药物注入动脉，造成手或前臂损伤。 高频超声能清晰显示正中神经和周围血管，超声导向穿刺可在直视下操作，避免对血管及周围组织的损伤，提高阻滞成功率，缩短起效时间，对康复治疗起到不可低估的作用，已引起临床重视。但是，超声引导外周神经阻滞应用还不广泛，几乎没有有关它的不良反应及副作用的报道［5］。由于本文病例较少，这方面的研究还需深入进行。（本文图片见封三）
【参考文献】
1 Silvestri E，Martinoli C，Derchi LE，et al.Echotexture of peripheral nerves：correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons.Radiology，1995，197-291.
2 郭瑞军，王明华，于亚东，等.高频超声在外周神经、肌腱、肌肉的应用.中国超声医学杂志，1998，14（12）：32-35.
3 Fornage BD.Peripheralnerves of the extremities.Imaging with US Radiologe，1988，167：179-182.
4 孟华，张晋熙.高频超声诊断外周神经系统疾病.中华超声影像学杂志，1998，7（3）：187-188.
5 傅洪.超声与神经阻滞.临床超声医学杂志，2005，7（4）：270-272.
作者单位：215006 江苏苏州，苏州大学附属第一医院超声科（Δ康复科）
（编辑：若 木）