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子宫扭转分妊娠和非妊娠子宫扭转两类［1,2］,为罕见病例，我院从2003年11月至今收治4例，现报告如下。
１ 病历摘要
例1：患者，女，48岁，工人，因停经半年余突然下腹痛2h于2003年11月9日17：30，急诊到我院就诊。经全面检查以“子宫肌瘤，巧克力囊肿破裂待排”入我科。患者平素月经规律，入院前半年余未来月经，自以为闭经。在工作时突然出现下腹痛为持续性。到当地医院就诊，肌注强痛定100mg，疼痛不见缓解。而被送入我院。该患平素健康，无尿频及排便异常。住院查体：体温36℃，脉搏 84次/min，呼吸18次/min，血压120/80mmHg，痛苦面容，神志清，检查合作，无贫血貌。心肺听诊无异常。下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+-）。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黄色白带有臭味。阴道黏膜充血，宫颈肥大，宫颈举痛（+），子宫前位亚鹅卵大小有触痛。因患者肥胖双附件触诊不满意，右附件区触痛明显。后穹隆穿刺抽出5ml暗红色不凝血。尿HCG（-）。B超：子宫前壁可探及4.1cm×3.9cm的低回声，右附件可见2.1cm×1.9cm的无回声，后方回声增强壁薄。血常规：各项均正常。入院诊断：子宫肌瘤，右侧巧克力囊肿破裂？阴道炎。于入院当日急诊在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见子宫增大如手拳，顺时针扭转90°，表面有两个肌瘤，大小为4cm×5cm×3cm，右侧输卵管伞端闭索，增粗、扭曲呈腊肠样5cm×5cm×10cm与周围无粘连。左输卵管增粗伞端与侧盆壁粘连，左卵巢与输卵管之间有一破口有陈旧性血液流出。先切除右侧输卵管，剖开管壁流出咖啡样液体。切除左侧附件。送速冻病理报告：卵巢及输卵管良性肿物破裂（外院）。并行子宫次全切除术，手术经过顺利。术后诊断：子宫肌瘤并子宫扭转，双侧输卵管出血，左侧卵巢瘤破裂。术后病理：子宫多发性平滑肌瘤。术后抗炎对症治疗，切口甲级愈合如期出院。
例2：患者，女，52岁，因阴道流血2天，腹痛难忍1天而于2004年6月18日11：00入院。患者平素月经规律，本次流血系月经来潮，于今晨晨练后自觉下腹痛，为坠痛，难以忍受，服用止痛药无效。经检查以子宫肌瘤收入院。住院查体：体温36.6℃，脉搏 84次/min，呼吸18次/min，血压130/80mmhg，痛苦面容，神志清，检查合作，贫血貌。心肺听诊无异常。下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+）。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量白带无臭味。宫颈Ⅱ°肥大，宫颈举痛（+），子宫后位略大活动好，压痛（+），子宫右侧可触及一鹅卵大小包块活动欠佳有触痛。B超：子宫前壁可见3.0cm×2.6cm低回声向膀胱壁突出，于宫底偏右见8.9cm×4.6cm低回声边界尚清不规则。血常规：各项均正常。入院诊断：子宫肌瘤，慢性宫颈炎。入院当天因患者腹痛加剧，肿物扭转待排。急诊在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见子宫多发性肌瘤，子宫向右后方扭转90°，子宫底偏右的肌瘤如手拳大小，前壁可及卵黄大的肌瘤。子宫及肌瘤表面多处渗出，宫底肌瘤表面血管扩张呈紫黑色。腹腔内出血约100ml。保留双附件，行全子宫切除术。手术经过顺利。术后病理：多发性子宫平滑肌瘤。术后抗炎对症治疗，切口甲级愈合如期出院。
例3：患者，女，42岁，因发现盆腔包块20天于2005年8月1日入院。患者平素月经规律，有痛经史。半年前出现下腹隐痛，可以忍受未予治疗。1个月前腹痛加重，为持续性坠痛。抗炎治疗10天不见好转，再次来院B超发现子宫肌瘤。为求手术而入院。入院查体：一般状态好，生命体征平稳，心肺听诊无异常。下腹无压痛，反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴已婚已产式，左侧大阴唇下1／3见一直径4.0cm的囊肿，无触痛。阴道通畅，豆渣样白带无臭味。宫颈肥大，宫颈举痛（+），子宫后位增大后壁触痛，双附件区触痛，无包块。彩超：子宫前位增大，后壁较前壁明显增厚，可见4.8cm×4.6cm中等回声区与周围组织分界不清，前壁见1.9cm×1.7cm低回声。入院诊断：子宫腺肌症，子宫肌瘤，左侧前庭大腺囊肿，真菌性阴道炎，慢性宫颈炎。于8月3日在持续硬膜外麻醉下行子宫次全切除术，术中见子宫逆时针扭转100°，呈暗红色，不规则增大，宫底见6.0cm×5.0cm×5.0cm肌瘤结节，峡部上方见一直径4.0cm的肌瘤，右阔韧带内见一直径1cm的肌瘤。顺利行子宫次全切除术。术后病理回报：多发性子宫平滑肌瘤。术后抗炎对症治疗，切口甲级愈合如期出院。
例4：患者，女，55岁，因月经量增多1年，发现下腹部包块8个月，于2006年2月28日入院。患者平素月经规律，入院前3个月出现不规律性下腹痛及腰骶痛，抗炎治疗无效。要求手术而入院。入院查体：一般状态好，生命体征平稳，心肺听诊无异常。下腹无压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴已婚已产式，陈旧性Ⅱ°会阴裂伤，阴道通畅，阴道前后壁膨出。宫颈Ⅰ°肥大，子宫前位超手拳大，质硬，活动好，无触痛。双附件（-），无包块。B超：子宫增大形态失常，宫底可见10cm×8cm低回声，边界清。入院诊断：子宫肌瘤，陈旧性Ⅱ°会阴裂伤，阴道前后壁膨出，慢性宫颈炎。于2月30日在持续硬膜外麻醉下行全子宫切除术，术中见子宫增大13cm×10cm×8cm向左前扭转180°，子宫后壁与肠管、大网、右附件粘连，分离粘连。顺利行全子宫切除术。术后大体标本见大小不等的肌瘤3个，最大的8cm×7cm×6cm。术后病理回报：多发性子宫平滑肌瘤。术后抗炎对症治疗，切口甲级愈合如期出院。
２ 讨论
正常女性的子宫位于盆腔中部，其正常位置主要依靠子宫诸韧带、盆膈、尿生殖膈及会阴中心腱等结构维持，这些结构受损或松弛时，可以引起子宫脱垂。而发生子宫扭转是非常罕见的。其中子宫阔韧带是限制子宫向两侧移动的。主韧带是固定子宫颈，使其维持在坐骨棘水平面以上的重要结构。圆韧带是维持子宫前倾的主要结构。骶韧带是向后上方牵引子宫颈，防止子宫前移，使子宫维持前屈姿势。耻骨子宫韧带是限制子宫后倾后屈［3］。
子宫扭转是妇科非常罕见的，多因妊娠、子宫肌瘤、先天畸形、子宫外肿瘤压迫或炎症牵引使子宫的重心发生改变所致。典型的症状和体征：下腹部剧烈疼痛，并有恶心和呕吐，运动和劳动后疼痛加重，有些疼痛可持续数个星期，扭转恢复后疼痛缓解。扭转后全腹有压痛及反跳痛，可有程度不等的肌紧张。妇科检查时可摸到有疼痛肿块，宫颈位置甚高，宫颈内口紧闭。并可发现以宫颈为中心穹隆部呈螺旋纹状，为本病的特征。子宫扭转的临床表现可因扭转程度及是否和并妊娠而不一，典型症状可有诱因或无诱因的发生腹痛。慢性的，缓缓促成之扭转无明显腹痛症状。疼痛程度可因扭转速度和程度不同，急性内出血症状与扭转程度有密切关系。此4例患者例1和例2都有急腹症的表现而后2例没有急腹症的表现，分别为急性和慢性两类。但4例患者在妇科检查时均未发现以上所提到的典型体征。只有例2术前想到了有肿瘤扭转，而其他3例均没有在术前诊断出来，说明经验不足。另外，此4例均为多发性子宫肌瘤，且都是肌壁间肌瘤，使子宫增大形态不规则，都有一个较大的肌瘤，使子宫的重心发生改变，偏于肌瘤一侧，使子宫形态失去对称，一侧失去对圆韧带及阔韧带的限制。当患者突然改变体位时使肌瘤连同子宫发生扭转。例1和例2就是劳动和运动后发生的。并且例1双侧输卵管都有病变，左侧的卵巢还有肿瘤，当体位改变时足可以使子宫重心发生改变而引起扭转。例3、例4虽没有急腹症的表现但也有下腹痛病史，均经抗炎治疗无效，为慢性的。例3术前诊断子宫腺肌症，术中及术后病理均排除此病，证实为子宫肌瘤。且是多发性的，有一个较大的肌瘤，可以使子宫引起扭转。子宫阔韧带为双层腹膜皱襞，当子宫的重心发生改变，尤其是体位发生变化时不能完全控制其位置改变（包括圆韧带）。由此看来今后在工作中再遇到多发性肌瘤合并腹痛，应想到有子宫肌瘤和并子宫扭转的可能，尽快进行手术以减少患者不必要的痛苦。另外，此4例患者只是肌瘤并子宫扭转，附件没有损伤故没有切除附件。只有例1是双附件均有病变，但右卵巢没有病变故保留了右卵巢，仅做了子宫全切或次全切除。如果患者条件允许的话可以行肌瘤剥出术。
【参考文献】
1 高玉兰， 高玉文， 王小芹.子宫平滑肌瘤扭转1例. 中华妇产科杂志，1999，34：701.
2 刘长江.妊娠子宫扭转1例报告.中华妇产科杂志，1959，2：183.
3 高等医药院校教材. 局部解剖学， 第4版.北京：人民卫生出版社，1999，150-153.
(编辑：若 木)
作者单位： 134003 吉林通化，通化钢城医院