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1 病例报告
患者，女，21岁。因反复发热20多天而入院。患者20多天前出现发热，最高体温40℃，伴畏寒、头痛、干咳、恶心、呕吐。无咽喉疼痛，无关节肿痛，无皮疹，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症。患者自购青霉素等药服用后无缓解，患者遂在当地一个体诊所静滴头孢噻肟钠、氢化可的松治疗5天（具体剂量不详），体温正常后停药。2天后患者再次出现发热，夜间最高体温达40℃，于是来我院住院治疗。
入院体格检查：体温39℃，神志清楚，急性热病容，消瘦。左侧颈部扪及一蚕豆大淋巴结，有触痛，无粘连。咽部不充血，扁桃体不肿大；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿鸣音；心律齐，无杂音；腹软，无压痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿；神经系统未见异常。实验室检查：血红蛋白84g/L，红细胞3.39×1012/L，白细胞9.0×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。大小便常规：正常。肝功：正常。肾功：正常。
2 治疗经过
入院后初步诊断为沙门菌感染。给予头孢哌酮、氧氟沙星抗感染治疗，并做相关检查。患者胸片提示：双肺纹理增多，余未见异常。B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常，隔下无占位病变，腹腔未见肿大淋巴结。用药后患者症状无明显缓解，体温仍高维持在39.5℃左右。4天后，肥达外斐氏反应示阴性，血培养示金葡菌感染。遂修正诊断为金黄色葡萄球菌感染败血症。立即停头孢哌酮、氧氟沙星，选用敏感之丁胺卡那、苯唑西林治疗。用药3天后，患者症状无改善，再加用敏感之克林霉素三联治疗。治疗7天后，患者仍发热，呈弛张热，夜间最高体温39.8℃，白天最低体温（早上）38.2℃。考虑是耐药金葡菌感染，停丁胺卡那、苯唑西林、克林霉素，换用去甲万古霉素及庆大霉素联合应用。其间，两次骨髓穿刺，均提示：感染骨髓象。左颈部淋巴结活检示：慢性发炎。治疗8天后，患者体温高峰有所下降，波动在38℃～39℃之间，除伴有畏寒，热退出汗，偶有咳嗽外，患者无其他症状，查体心肺无异常发现，腹部未见阳性体征。复查胸片：双肺及心脏未见异常。B超：肝、胆、胰、脾、双肾、子宫附件未见异常。肝功、肾功：正常。血常规：血红蛋白106g/L、白细胞4.01×109/L，中性粒细胞0.7，淋巴细胞0.3，血小板215×109/L。考虑到去甲万古霉素和庆大霉素副作用较大，故停用，给予红霉素治疗。患者夜间体温达峰值时必伴寒战，为排除疟疾，连续2次发作时血涂片均未查见疟原虫。第2、3次血培养以及骨髓培养示：无菌生长，痰培养示：正常菌群。其他检查：免疫球蛋白：IgA 5.34g/L，IgG 21.8g/L，IgM 2.38g/L，补体C31.22g/L，C40.35g/L；血沉113mm/h；ANA（-）；抗ds-DNA（-）；SLE：未查见LE细胞；HIV抗体（-）。用红霉素时复查血常规：血红蛋白100g/L，白细胞14.1×109/L，中性粒细胞0.88，淋巴细胞0.08，嗜酸粒细胞0.04。从患者诊治过程及检查分析，患者应为混合感染。经反复询问病史，患者发病前有外出打工史，打工地属血吸虫高发区。遂安排患者到血防站检查，结果提示血吸虫感染阳性。于是患者转血防站治疗。1周后，患者家属来报，体温已正常。
3 讨论
患者反复发热，通过症状、体征、血培养诊断败血症并不困难。问题是经长程、联合、足量的敏感抗生素治疗后，体温并不下降，而血培养、骨髓培养提示无菌生长，说明败血症治疗有效。但患者症状并无改善，提示患者是混合感染。最终由血防站确诊，并抗血吸虫治疗后有效，证明急性血吸虫病诊断成立。本例患者除高热、畏寒、退热时出大汗，伴干咳，食欲不振、精神差、乏力等症与血吸虫病相符合外，并无其他如肝脾肿大等典型体征，因此临床上容易思维局限，导致误诊。
败血症与血吸虫病是临床常见病，但败血症合并急性血吸虫病较为少见。在临床上如果是长程高热病人，经影像学、实验室检查，排除结核、疟疾、伤寒以及系统性红斑狼疮、肿瘤等疾病时，要反复细致地询问病史，做流行病学史调查。否则易漏诊，导致延误治疗。
(编辑：黄 杰)
作者单位：615000 四川西昌，凉山州紧急救援中心
四川西昌，凉山州第一人民医院