点击显示 收起
硬脑膜下积液是较多见的颅脑损伤并发症。我院从1991年10月～2006年12月共收治颅脑损伤患者8200例，其中并发硬脑膜下积液者216例，占同期颅脑损伤的2.63%，现分析报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男138例，女78例，年龄3～52岁，平均23岁。
1．2 症状特点 168例呈原发性昏迷，其中50例有中间清醒期，30例无原发性昏迷，18例不详。病程1年6例，30～70天30例，其余病程均在外伤后数小时及数天内发病。以沟回疝起病36例（其中颞叶为8例），以头痛、呕吐及肢体偏瘫起病30例（积液均位于顶叶），其余150例均以急性颅脑损伤、不同程度的意识障碍、癫痫发作、尿失禁等症状入院。
1.3 积液部位 积液部位和是否手术见表1。表1 积液部位及治疗方法
1．4 积液量与蛋白质含量情况 将积液在30ml以下的患者划入非手术组，积液量与蛋白质含量情况见表2。表2 积液量与蛋白质含量情况
1．5 受伤原因及部位 见表3。表3 受伤原因及部位
1.6 辅助检查 本组病例186例经头颅CT扫描示硬膜下半月状低密度区，其余30例经开颅探查证实。
2 治疗与结果
2.1 手术组 本组138例手术，36例在全麻插管下行骨瓣开颅，切开硬膜后见积液有包膜积液量30～100ml，呈微黄色，行包膜大部分切除术，30例凹陷性骨折并发硬膜下积液，清除骨折后，见硬膜张力高，切开硬膜，喷出无色透明液体，探查蛛网膜，其中12例在术中可见蛛网膜破口，电凝封闭蛛网膜位口10例，2例蛛网膜破口未处理，另外6例行包膜大部分切除术。72例积液量在30～50ml，其中42例积液呈血性，为粉红色，均行钻孔引流术。
2.2 非手术组 本组共78例，积液在10ml以上，不足30ml，采用保守治疗，应用脱水剂、激素，腰穿放液等对症治疗。病人临床表现均日渐恢复，4周后复查头颅CT，积液量吸收50%以上48例，其余病例均见积液减少。本组病例术后死亡1例，为术后并发颅内血肿，枕大孔疝死亡，其余215例痊愈出院。
3 讨论
以往将硬膜下液体的潴留以种种名称命名。目前多采用Dandy氏最初提倡的硬膜积液或水瘤，将液体游离存在者称为硬膜下积液，将有包膜者称为硬膜下水瘤，以便从形态上区别开来［1］。根据发病临床经过及包膜形成与否，分为急性、慢性两型［2］。急性者可在伤后数小时内形成硬膜下积液，其液体游离存在；慢性者可发生在数月、数年，其液体被新生的包膜所包围。
本组138例在数小时内发生，积液游离存在，可称为急性硬膜下积液。42例为伤后8天后发病，积液呈游离存在，又无包膜形成，从临床经过看，当属亚急性为宜。另外30例伤后30～70天发病，6例1年后发病。此36例均有包膜形成、积液呈微黄色。故外伤性硬膜下积液可根据其临床经过分为急性、亚急性、慢性三型为宜。分型时间界限可定为3日内发病为急性，3天～3周内发病为亚急性，超过3周为慢性［3］。
本组216例均单发于幕上，与国内文献报道硬膜下积液多发生于幕上相同［4］，其原因可能与大脑半球所占面积较大，其受创伤机会较多有关。这一点同幕上血肿多见，而后颅凹血肿少见的机制相同。
对于本病的成因解释很多，Dandy氏的活瓣学说［1］，认为蛛网膜破裂可形成活瓣，积液单向流入硬膜下腔。外伤后瞬间颅内各分腔的压力平衡失调，导致蛛网膜破裂。由于脑脊液的静水压力，蛛网膜下腔压力大于硬膜下腔的压力，使一部分脑脊液通过蛛网膜裂孔流入硬膜下腔［1］。继之，由于积液中蛋白含量的增高，使其渗透压也相应增高，结果由于积液渗透压的增大，使硬膜下积液再度增加［4］。
本组36例慢性硬膜下积液和42例亚急性硬膜下积液是以渗透压性作用为主。本组手术138例中，可见蛛网膜破裂口12例，其余126例在术中虽未发现蛛网膜破裂口，原因可能为手术部位与裂口部位不一致，因而在术野内未见裂口；慢性或亚急性者，裂口可能在受伤后近期内闭合。总之，只有在受伤瞬间形成蛛网膜裂口，方能形成积液，其形成过程为：（1）急性者为短时间内大量脑脊液通过活瓣流入硬膜下腔，无包膜形成，活瓣不闭合。（2）慢性或亚急性者，也是受伤瞬间形成小的活瓣，使少量脑脊液进入硬膜下腔，形成硬膜下小量积液，此时可无临床体征。经过数天或数月后，虽然蛛网膜裂孔（活瓣）已闭合，但由于硬膜下腔小量积液的渗透压增高，可使脑脊液中的水分通过蛛网膜进入硬脑膜下腔，积液达到一定量时，出现临床症状，形成亚急性或慢性硬膜下积液。
关于治疗问题，不论是急性、亚急性者，积液在30ml以下,无明显神经系统定位体征者均可采用非手术治疗。本组78例患者，用脱水、激素、腰穿放液等治疗症状日渐好转，4周后复查CT，积液量吸收50%以上者48例，其他病人积液量不同程度减少。如果有的病人在治疗过程中积液量增加，症状加重，可手术治疗。30ml以上，或者积液量虽不足30ml，但有明显神经系统定位体征及诱发癫痫者，也应手术治疗。本组138例手术者中，有36例脑疝和30例颅骨凹陷性骨折并发硬膜下积液，行骨瓣开颅术和清除游离骨折开颅术，其中2例首次手术时未找到蛛网膜裂口，清除积液7天后再次出现颅内占位、高颅压症，再次手术，发现原积液位置形成与前次手术等量的积液，清除积液后，认真探查蛛网膜，发现两处蛛网膜裂孔活瓣形成，电凝封闭蛛网膜裂口，数周后痊愈出院。因此，笔者认为在开颅清除积液手术中，应仔细查找蛛网膜有无裂口，发现裂口后，电凝封闭裂口（活瓣），或将蛛网膜去除一部分，使蛛网膜下腔与硬脑膜下腔相通，方能保证术后不再次形成积液。另72例均为单纯性硬膜下积液，且未发生脑疝，行钻孔引流术，疗效满意。这是因为：（1）排液引流后有效地降低了颅内压力，阻断了因颅内高压所致搏动性作用增强的恶性循环，即颅内压增高导致脑捕动增强继而使脑脊液受到挤压，最后迫使脑脊液经蛛网膜裂流入硬膜下腔。（2）清除了蛋白质含量很高不易被吸收的液体。（3）硬膜下腔引流有利于脑组织的渗出液流出脑表面，而不致渗入组织间隙促成或加重脑水肿。引流管保留时间可根据引流量多少、颜色决定。
外伤硬脑膜积液的预后与是否并发脑挫裂伤及其严重程度有关。一般而言，单纯性积液经手术或非手术的积极治疗，预后均较为满意。
【参考文献】
1 Hoff TJ. Traumatiic Sabdura1 hygrorna.J Trauma，1973，13:670.
2 刘明荼.实用颅脑损伤学.北京：人民军区出版社，1992，432.
3 薜庆登.神经外科学.天津：天津科技出版社，1990，160-161.
4 蒋先惠.外伤性硬膜下积液成因的探讨.中华神经外科杂志，1987，1：30.
5 武汉医学院第二附属医院外科.颅脑损伤.上海：上海人民出版社，1975，28-35.
作者单位：164092 黑龙江北安，黑龙江省第三医院神经外科