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1 案情简介
某日晚8时许，犯罪嫌疑人曲某与前妻丁某及两个朋友在家喝酒，后曲某和两个朋友到楼下的洗头房洗头，丁某来到洗头房与曲某发生争执，曲某将丁某拉到洗头房外的马路上，曲某朝丁某面部捣了一拳，丁某仰面倒地，回家后出现呕吐，曲某以为丁某喝多了酒，次日中午，曲某发现丁某嘴唇发紫，由“120”送到医院，经抢救无效死亡。
2 检验
右眼睑下缘见一4cm×5cm皮肤青紫，左眼内眦部上下睑缘见一2cm×1cm皮肤青紫。鼻根处见一4cm×5cm皮肤挫伤。右枕顶见一8cm×7cm头皮血肿，伴有4cm×3cm头皮挫伤。解剖见右顶部10cm×5cm头皮下出血，右侧颞肌广泛出血，右侧颞部颅骨见9cm前后向斜行骨折线，右颞顶骨至右侧颅中窝9cm线形骨折，右颞部10cm×10cm×4cm硬膜外血肿，左颞部见12cm×8cm硬膜下出血，脑组织右侧颞叶10cm×11cm巨大切迹，右侧小脑扁桃体疝形成。
3 讨论
钝器所致闭合性颅脑外伤的成伤机制主要有：（1）加速性脑损伤：即当头部在静止或低速运动状态时，被运动的物体所撞击，头部沿暴力作用的方向呈加速运动而造成的损伤。脑损伤主要发生在暴力作用的部位，其结果为着力点局部脑挫裂伤最显著，称为冲击伤。（2）减速性脑损伤：即当头部由运动状态撞于静止的物体或地面上所造成的直接损伤，此类损伤既可发生于头部的着力部位形成冲击伤，也可发生对冲伤。头部受暴力作用，加速性脑损伤和减速性脑损伤可以同时或先后发生于同一伤员脑部。如击中头面部后伤者倒地，对侧头部碰击硬质水泥地面，再次遭受暴力，可加重对冲性脑损伤。
由于颅骨是一球形的有一定弹性的物体，因此，当外力作用于颅骨时，颅骨会发生不同程度的变形，当外力足以使颅骨的应变超过它的强度，颅骨就会发生骨折，颅骨发生骨折的主要机制有颅骨局部变形和整体变形。局部变形是指外力作用于颅骨后使受力部位遭到极其强度的外力，受击部位发生弯曲变形，中心区向颅腔凹入，当作用力达到一定程度时导致颅骨骨折。颅骨整体变形是指颅骨受作用力后局部的变形不发生骨折，且引起颅骨整个球体的形态发生变化，导致颅骨的薄弱区发生骨折。常发生于：（1）当颅骨静止时一侧受硬质物体衬垫，一侧受挤压，或受两个相反的外力挤压，如当两侧颞部受挤压时，颅底的横径缩短而知矢径增加，使颅底中部受到较大的拉应力，从而导致与颅骨矢径相垂直的横行骨折线，而当额枕部受力时则正相反，常引起与颅骨横径相垂直的纵形骨折线；（2）当颅骨处于运动状态时，特别是减速运动如高坠、摔倒等头部与大平面物体相接触时，虽然颅骨仅一侧受力，但因颅脑处于减速运动，具有确定的方向性，在颅骨一侧受力的瞬间，对侧仍在作惯性运动，因此整体上仍视为两侧受力的整体变形。整体变形引起的骨折线与局部变形不同，往往是骨折线的中部开始向外延伸，而非由受力处开始，特别当后枕部一侧着地受力而位置又较高时，最常见的是一侧颞骨因整体变形而发生骨折［1］。
硬膜外出血最常见的部位是颞部，并且出血部位与其破裂血管密切相关，破裂血管可以由颅骨骨折直接损伤所致，亦可由颅骨受力变形弹性回复时硬脑膜与颅骨内发生剥离而撕裂血管所致。在颅脑外伤中硬膜下出血机制是间接性的，因而硬膜下出血多发生于着力处及其着力点的对侧。
本例被害人在面部遭受打击后仰面倒地，是加速性脑损伤与减速性损伤先后发生于同一人的典型案例，在面部相应部位可见几处青紫外，未见明显的加速运动致脑损伤的特征，右枕顶8cm×7cm头皮血肿伴4cm×3cm头皮挫伤符合与较大平面的钝性物体接触所致，右颞部硬膜外血肿是由于颞部颅骨骨折或颅骨受力变形弹性回复时撕裂血管所致，左颞部大量硬膜下出血符合减速运动致对冲性脑损伤所导致的间接性出血，同时大量饮酒也导致了出血量的增加，右颞部两处骨折是由于右枕顶部着地，且位置较高，致使颅骨的矢径与横径均发生变化致颅骨整体变形所形成。
综上分析认为，本例死者颅脑损伤符合面部拳击伤后右枕顶部着地所致。在法医检案工作中，常常遇到颅脑复合损伤的案例，只有对颅骨骨折及脑损伤的形成机制综合分析，才能得出科学的鉴定结论。
作者单位：1 266021 山东青岛，青岛市市北区公安分局 2 266021 山东青岛，青岛市市北区检察院