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【关键词】 妊娠晚期 慢性阑尾炎急性 输卵管扭转坏死
1 病历摘要
患者，女，22岁，孕2/产1。孕32+2周，末次月经：2006年8月12日，预产期：2007年5月19日，妊娠各期常规检查均未见明显异常，既往体健。患者入院前7天无明显诱因出现右下腹疼痛不适，呈持续性隐痛，伴恶心，未予任何诊疗。在此期间患者自感疼痛可以忍受。于入院前2天，患者转身时感疼痛突然加重，呈持续性锐痛，活动或稍转身时疼痛明显加重。为明确病因患者入我院。查体：36.7℃，脉搏：80次/min，呼吸：20次/min，血压：120/52mmHg,腹部膨隆，腹肌紧张，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，移动性浊音（-），肠鸣音1～2次/min。妇科：阴道未见出血，子宫底部位于剑突下两横指，胎心音遥远149次/min，胎动6～7次/时，宫缩约1次/30～40min。辅助检查：血常规WBC：13.7×109/L，中性0.83。B超检查：腹腔内可探及胎儿回声，腹腔内未探及液性暗区，肝、胆、肾未见明显异常。诊断：妊娠期急性阑尾炎，急诊在硬膜外麻醉下行剖腹探查术， 术中见子宫呈孕8月大小，并可触及胎儿形状及胎动，髂窝内有血性渗液约100ml，于右下腹部可见输卵管峡部扭转约270°，扭转远端明显肿大，大小约7cm×4cm，表面发黑，确定已坏死，扭转远端组织，色泽正常，未见脓苔附着及穿孔，给予切除远端坏死组织。于右髂前上棘两横指水平位置见阑尾充血明显，根部与周围组织粘连，常规切除阑尾。术后病检：（1）右侧输卵管伞端慢性炎伴血管扩张充血并出血坏死；（2）慢性阑尾炎急性发作。术后给予抗炎、对症治疗后，患者未发现流产现象，于术后9天正常出院。
2 讨论
妊娠期并不诱发阑尾炎，但妊娠期阑尾炎的炎症容易扩散，病情发展较快，易发生坏死、穿孔及腹膜炎。妊娠中、晚期阑尾炎常无明显右下腹疼痛，腹痛和压痛一般较高，甚至可达右肋缘下或肝区。妊娠期有生理性白细胞增加，故白细胞计数对诊断帮助不大，但白细胞计数＞15×109/L有诊断意义。妊娠期因为子宫的变化，导致附件的位置由盆腔进入腹腔，活动空间也增大，一般附件在无肿瘤或囊肿时不会发生扭转。妊娠各期阑尾炎病变均发生，妊娠期输卵管扭转一般因肿瘤或囊肿造成，以妊娠早、中期多见。但妊娠晚期因输卵管慢性炎症病变发生扭转的报道少见。而妊娠晚期慢性阑尾炎急性发作合并输卵管扭转坏死的病例报道极为罕见。就本病例考虑为慢性阑尾炎病变波及同侧附件，由于发病时未给予及时治疗，使阑尾炎与附件病变同时发生，由于妊娠期附件位置发生变化活动度大，加之慢性炎症刺激和其他原因造成附件轻微扭转，并逐渐加重，当活动度过大时最终完全扭转，缺血坏死。患者入院后由于只是单纯的考虑到阑尾的病变，未根据妊娠期阑尾炎的特殊临床表现，未给予系统的检查，只是常规B超检查，并根据B超结果未考虑到其他病变，加上患者妊娠期常规检查未见异常病变，导致未将附件上的一些情况考虑进去。虽然妊娠期阑尾需要手术，且本病例中及时将病变阑尾及坏死的组织给予切除，未造成病变的加重，并能继续妊娠。根据此病例经验作为临床医生应将妊娠期的阑尾病变加以重视，诊断时应扩宽思路，详细询问病史，完善各项检查，不要过分依赖辅助检查，提高诊断率，避免在治疗中发生意外情况，给医生及患者带来终身遗憾。
作者单位：842000 新疆库车，解放军69220部队医院外一科