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【摘要】 目的 探讨人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）即血浆置换联合血液透析治疗重型肝炎的临床应用。 方法 对56例重型肝炎患者进行188例次ALSS治疗，观察各组治疗前后肝功能等生化指标的变化、主要症状和体征的改善情况及不良反应。结果 ALSS治疗后，全部病例均精神好转，乏力、腹胀减轻，食欲改善，尿量增加，治疗后患者肝功能均有改善：TBIL、DBIL、ALT、AST等明显降低，尤以TBIL、DBIL下降明显，ALB、PA明显提高；肾功异常者BUN、Cr下降较肾功正常者明显。结论 ALSS治疗重型肝炎安全有效、不良反应少，宜抓住时机，尽早实施。
【关键词】 重型肝炎;人工肝支持系统;血浆置换;血液透析
虽然急慢性肝功能衰竭能够通过整体肝脏移植而得到有效治疗，但是由于肝脏供体有限［1］、部分受体存在移植排斥反应以及较高昂贵的费用等诸多原因而使其应用受限。ALSS能补充大量蛋白质和凝血因子等必须物质，去除大量胆红素、内毒素等有害物质，能暂时替代或部分替代正常肝脏的解毒功能，为肝细胞再生和肝功能恢复创造条件［2，3］，ALSS应用10余年来，已经在临床上取得了巨大成功，使为数不少的肝病患者从中受益。随着其自身技术的不断进步，ALSS应用范围亦不断拓展，如在劈裂式肝移植［4］、急性肝功能衰竭［5］、暴发性肝功能衰竭［6］、原位肝移植［7］等中的应用都已经被证实安全有效。笔者应用ALSS对56例重型肝炎患者的治疗作用进行了研究，治疗效果令人满意，现报告如下，为ALSS的临床应用提供依据和参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例重型肝炎患者均为我院住院患者，其中男53例，女3例；年龄21～70岁，平均45岁。诊断符合2000年全国（西安）病毒性肝炎学术会议的诊断标准，其中乙型肝炎43例，乙型+丙型重叠感染4例，乙型+戊型重叠感染4例，乙型+药物性肝炎3例，乙型+酒精性肝炎2例。
1.2 治疗方法 （1）每例均按重型肝炎给予综合治疗，包括甘利欣、促肝细胞生成素、丹参、支链氨基酸及人血白蛋白等；（2） 同时给予ALSS治疗：血浆置换+血液透析，治疗前采用颈内静脉置管术（首次）或桡动脉穿刺术，建立血管通道，二者的治疗效果无明显区别；（3） 本组56例患者共行ALSS治疗 188例次，每例患者行ALSS治疗频度为2～5天，每次治疗2～4h(视病情及肾功能情况而定)，观察连续治疗不低于2次，不多于5次的各组患者相应生化指标变化；（4） 置换液选用生理盐水、706代血浆(二者共为500～1000ml)及冰冻新鲜血浆2200～3500ml，血浆分离速度为1.0～1.5L/h，血流量一般为145～160ml/h；（5） 视患者血电解质及水肿、腹水等情况而调整透析液电解质浓度及脱水量；（6） 抗凝剂的应用，根据病情选用小分子肝素，其剂量因凝血酶原活动度(PA)而定，如凝血功能差、有明显出血倾向者，可行无肝素循环；（7） 因输入大量冰冻血浆，为防止发生低钙血症和血浆过敏反应，术中给予10%葡萄糖酸钙(Calcium Gluconate, CG)20～30ml(0.5～1.0ml/100ml血浆)及术前(中)予以氢化可的松琥珀酸钠200～250mg。
1.3 统计学处理 应用SAS软件对指标进行统计和处理。置信水平(α)分别取0.001、0.01及0.05。
2 结果
2.1 临床症状 首次ALSS治疗后，全部病例均精神好转，乏力、腹胀减轻，食欲好转；肝性脑病程度减轻，尿量增加，水肿减轻，腹水消退快。
2.2 ALSS治疗前后血生化指标变化 治疗后患者肝功能均有改善，TBIL、DBIL、ALT、AST等明显下降，尤以TBIL、DBIL为著，首次治疗下降约40%；肾功异常者BUN、Cr下降较肾功正常者明显(肾功异常者因例数少表中未显示)，但差异均有显著性；ALB、PA均明显提高，电解质紊乱、酸中毒得到纠正。对本研究资料进行统计分析，结果显示ALSS治疗前、后血生化指标变化见表1。其中ALB、TBIL、DBIL、Cr四项生化指标与治疗前比较，差异有非常显著性(P<0.001)；ALT、BUN、PA三项生化指标与治疗前比较，差异有显著性(P<0.01)；指标AST与治疗前比较，差异有显著性(P<0.05)。表1 ALSS治疗前、后血生化指标变化注：治疗前后指标比较，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001
2.3 疗效判断与预后 根据中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组制定的ALSS的适应证、禁忌证和疗效判断标准进行疗效判断。ALSS治疗重型肝炎56例，治愈好转33例，死亡23例(其中晚期患者为19例)，治愈好转率58.93%，接近国内外报道［8］。
2.4 不良反应 血浆过敏反应： 在本组56例188例次ALSS治疗中，仅有12例次出现皮疹(荨麻疹样)伴瘙痒，均出现在ALSS治疗后0.5～1h，经抗过敏治疗后皮疹及瘙痒症状明显减退或消失；有1例发生过敏性休克，经暂时中止ALSS治疗并给予肾上腺素等抗过敏抗休克治疗后继续完成治疗。1例出现电解质紊乱主要表现为低钙血症及出现腹壁肌肉痉挛并伴疼痛(血压正常)，给予补钙及吸氧(患者系大量腹水)后缓解继续完成治疗。
3 讨论
肝脏系机体最重要器官之一，起着合成、分泌、生物转化(解毒)和屏障等功能，而重型肝炎能够导致肝细胞发生广泛变性、坏死，由于肝功能衰竭，会出现严重代谢紊乱和毒性物质堆积，引起全身高度黄疸、极度乏力、显著腹胀、纳差及神经系统障碍。患者病情危重，病死率甚至达65%～90%［8］，尽管当前治疗重型肝炎(包括各种原因引起的急慢性及晚期重肝)，以原位肝移植效果最佳，病死率可显著降低，但是由于肝脏供体有限［1］、部分受体存在移植排斥反应以及较为昂贵的费用等诸多原因而使其应用受限，尤其在我国。
而ALSS治疗（血浆置换+血液透析）对患者体内低、中、高分子量有毒物质如内毒素、炎性介质、胆红素、胆酸、过氧化酶质及多种血管活性物质［2,3］均有清除作用，阻断炎症级联反应，减少对肝脏和其他脏器破坏的恶性循环;补充凝血因子、改善凝血功能［9］；补充血浆蛋白、调理素、免疫球蛋白等生物活性物质,既可减轻水肿又可减少机体的感染机会，能暂时替代或部分替代正常肝脏的解毒功能［9］，为肝细胞再生和肝功能恢复创造条件，提高重型肝炎的疗效，降低病死率，为内科治疗和肝移植赢得时间，随着其自身技术的不断进步，ALSS应用范围亦不断拓展，已经成为治疗重型肝炎的重要辅助治疗方法。本文就56例重型肝炎患者采用ALSS治疗后全部病例均精神好转，乏力、腹胀减轻，食欲好转；肝性脑病程度减轻，尿量增加，水肿减轻，腹水消退快。肝功能均有改善，TBIL、DBIL、ALT等明显下降，以TBIL、DBIL明显，首次治疗下降约40%；BUN、Cr变化依治疗前肾功情况而有所区别，肾功异常者BUN、Cr下降较肾功正常者明显； ALB、PA均明显提高，电解质紊乱、酸中毒得到纠正。
本组56例188例次ALSS治疗中，仅有12例次出现皮疹伴瘙痒(荨麻疹样)，均出现在ALSS治疗后0.5～1h，经抗过敏治疗后明显减退或消失；有1例发生过敏性休克，经暂时中止ALSS治疗并给予肾上腺素等抗过敏抗休克治疗后继续完成治疗；1例出现电解质紊乱主要表现为低钙血症、出现腹壁肌肉痉挛并伴疼痛，给予补钙及吸氧(患者系大量腹水)后缓解均顺利继续完成治疗；未见其他不良反应。
ALSS治疗给重型肝炎临床治疗开辟了新的辅助支持治疗手段，通过56例重型肝炎的治疗，体会ALSS要抓住时机，宜尽早治疗。
【参考文献】
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作者单位：100039 北京,解放军302医院透析科