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【关键词】 溶栓治疗老年人急性心肌梗死的研究
急性心肌梗死（AMI）是病变的冠状动脉并发粥样斑块破裂出血、血管腔内血栓形成，使冠脉闭塞而引起的心肌严重缺血、坏死。老年人群是AMI发生的高危人群。目前，随着治疗手段的完善及提高，病死率也在逐年减少。在这些治疗手段中，早期实施再灌注治疗是AMI重要的治疗方法。其中溶栓治疗尤其是静脉溶栓治疗可限制梗死范围扩大，减少左室功能不良，提高生存率，并以操作方便、价格便宜、疗效肯定，成为AMI的标准治疗之一。
1 定溶栓治疗的对象及时机
1.1 溶栓治疗的对象 对于ST段抬高的AMI老年患者只要没有禁忌证即可考虑行溶栓治疗。但是，对年龄≥75岁的老年人进行溶栓治疗的安全性和有效性还值得进一步研究。一些回顾性队列研究显示：65～75岁接受溶栓治疗者，30天病死率相对减少12％；76～86岁患者，溶栓后30天病死率显著增加。老年AMI患者常患有多支冠状动脉病变，合并有多种慢性疾病，常伴有多种高危因素，如卒中、心衰等，病死率明显高于一般成年人。面对老年AMI患者，临床医生面临困难选择：一方面，老年人是AMI死亡的高危人群，从收益与危险度比率来看，老年人又可能成为溶栓治疗最大受益人群；另一方面，老年人溶栓治疗出现严重并发症如颅内出血风险较大。这就需要我们仔细评估老年人溶栓治疗颅内出血的风险，对于有下列危险因素者应谨慎给予： （１）年龄≥75岁；（２）女性；（３）黑色人种；（４）既往有脑卒中史；（５）收缩压≥160 mmHg；（６）过度抗凝；（７）低体重［1］。同时老年人的溶栓方案应强调个体化，有学者提出“Gentle”方案即小剂量溶栓剂联合低分子肝素方案，患者30天病死率、出血及脑卒中并发症发生率显著降低。
1.2 溶栓治疗的时机 大量试验已证实：溶栓治疗获益最大的是那些症状发生后3h内接受溶栓的老人，而症状发生3～6h之间接受治疗收益就相对要小。“时间就是心肌”的观念应深入人心。而AMI患者从发病至接受治疗往往存 在时间延误，主要包括下列几个因素：（１）患者就诊延迟；（２）院前转运；（３）入院后诊断；（４）治疗准备的时间过长。因此，通过健康宣教，对大众普及有关医学知识，可缩短患者就诊延迟时间；装备良好的急救车辆，训练有素的急诊医生有助于早期诊断及实施“院前溶栓”方案。
2 溶栓药物的临床应用现状
现代医学治疗AMI是建立在心梗的发病机制上，即通过静脉注入纤维蛋白溶解药，使内源性纤溶酶原转变为纤溶酶从而由纤溶酶水解形成的纤维蛋白来溶解血块，使冠脉再通。目前临床上使用的溶栓药物可分成两代。第一代为以尿激酶（UK）、链激酶（SK）为代表的溶栓药物。第二代为以组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）。另外，第三代溶栓药物也即将在临床推广应用。
2.1 第一代溶栓药物 UK为我国目前应用最广的溶栓剂，其使用方便，价格低廉，无过敏性，但尿激酶能直接激活 循环中的纤溶酶原，对纤维蛋白无选择性容易引起全身性纤溶激活和出血危险。SK为国外应用最早，积累经验较多的溶栓药，但其主要特点是与纤维蛋白的结合能力很低，可引起全身纤溶激活，血浆纤维蛋白原明显下降和出血倾向，并且它具有抗原性，少数患者出现过敏反应［2］，因此给药前应静脉推注地塞米松3～5mg。
2.2 第二代溶栓药物 tPA是目前公认最有效的溶栓药，其安全性较UK和SK高，而该药治疗心梗的有效率为70％～80％，优于UK和SK，但由于tPA半衰期短需连续静滴，临床用药剂量大（100mg），故准确把握用药剂量是关键 ［3，4］。
2.3 第三代溶栓药物 近年来应用基因工程生物技术对tPA进行了结构改造，形成了不同的tPA突变体，如rPA、TNKtPA、nPA这些新的溶栓制剂正处于临床试验阶段，其特点为体内半衰期长，无须连续用药。在29个国家1000多家医学中心所做随机双盲临床试验中，对17000例AMI患者比较了TNKtPA（30～50mg，一次静脉推注）与rtPA（100mg，90min静脉滴注）的安全性和疗效。两组30天病死率均为6.2％，TNKtPA组和rtPA组的全部出血发生率分别为26.4％和29.0％（P＜0.001），大出血发生率分别为4.7％和5.9％（P＜0.1），这证明 TNKtPA治疗AMI大有希望。而且，根据患者的体重决定TNKtPA的剂量（0.53mg/kg）更合理、更安全［5，6］。此外，TPA的嵌合体（k1k2Pu）、PA和单抗的结合体以及天然溶栓剂如吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂和葡激酶已显示出良好的应用前景。
3 溶栓联合用药
现有的临床实践说明，单纯溶栓治疗的血管再通率并不十分理想，因此，必须考虑综合治疗，发展溶栓药配合辅助药物的联合用药措施，以抑制因溶栓引起的凝血系统及血小板的激活作用，防止血管再闭塞。
3.1 阿司匹林 阿司匹林作用于血小板的环内过氧化物合成酶，通过减少TXA2的合成和释放达到抑制血小板聚集作用。阿司匹林须每日维持服用，AMI急性期宜150～300mg/d。
3.2 肝素 肝素作为溶栓的辅助治疗已被很多研究所检验，但是很少有统计学方面的显著结果，其应用方法仍有待实质性的提高。从时间角度来看，溶栓治疗促凝血作用的研究表明，无论纤维蛋白肽（FPA）、凝血酶片段（F1＋2）或凝血酶－抗凝血酶Ⅲ复合（TAT）。均在溶栓开始后不久立即升高3～6倍，为早期使用肝素提高了一个可靠的证据，从剂量角度来看，根据APTT值使用肝素对病人的转归是重要的，溶栓前开始使用肝素5000IU iv，继以1000IU／h 并按APTT达到正常值1.5～2倍调节用量，在APTT值为50～75s时，死亡、中风、再梗死和出血均最低。低分子肝素为普通肝素的一个片段，分子质量4000～6500u，研究显示：SK联用低分子肝素组较对照组（SK联用普通肝素组）ST段、TIMI血流显著改善，而3个临床终点（死亡、再梗死、再发心绞痛）发生率显著低于对照组，低分子肝素代替普通肝素是溶栓抗凝治疗的一个趋势。
3.3 纤溶抑制物（TAFI） TAFI主要调节血栓局部的纤溶能力，对血栓局部以外的正常止血无明显干扰，因此不会引起出血的危险［7］。TAFI将会成为溶栓治疗的一个新的有效药物。
4 结语
溶栓已使老年人AMI的治疗策略为之一新，人们通过临床上的应用在不断完善它们，目的在于降低病死率，但溶栓的同时激活凝血因子和血小板，引起全身纤溶反应、增加出血危险性，最严重的副作用是颅内出血，这是目前需要克服的难点。今后的任务是研制新一代的溶栓药物，它们应具有对纤溶蛋白的高选择性，体内半衰期长，用药方便，出血危险性小的特点，并进行大规模临床试验以探索适合国人体质，尤其是老年人体质的剂量及应用方案，这样对提高AMI的生存率有重要意义。
【参考文献】
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2 Weitz JI,Stewar R.Mechianism of action of plasminogen activators.Fredenburgh JC.Tromb Haemost,1999,82(1):974.
3 Richards CF,Cannon CP.Reducing medication errors:potential benefits of bolus Thrombolytic agents.Acad Emerg Med,2000,7(11):1285.
4 Loannidou-Papayannaki E,Lefkos N,Boudonas G,et al.Alterationd in the fibrinolytic system components during acute myocardial infraction.Acta Cardiol,2000,55(4):247.
5 Gibson CM,Marble SJ.Issues in the assessment of the safety and efficacy of tenecteplase(TNKtPA).Am Clin Cardiol,2001,24(9):577.
6 Wang CF, Fox NL, Cannon CP,et al.Determination of a wight-adjusted dose of TNK-tissue plasminogen activator.Am Heart J,2001,141(1):33.
7 Olucci MD,Aprile AM,Italia A,et al.Thrombin activatable fibrinol ysis inhibitor(TAFI)does not inhibit in vitro thrombolysis by pharmacological concentratio-os of Tpa. Thrombosis and Haemostasis,2001,85:661.
作者单位：116013 辽宁大连，沈阳军区大连疗养院桃源疗养区