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【关键词】 原发性肝癌伴自发性低血糖
1 病例资料
患者，男，59岁。 因出现烦躁不安，时有答非所问就诊。查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压130/80mmHg。神尚清，呼之偶尔能简短对答，但对答不切题，全身皮肤黏膜轻度黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹稍隆，右侧肋缘下 见斜行手术瘢痕，约20cm，全腹无明显压痛，无反跳痛，右 上腹饱满，肝肋下3cm，边界不清，脾肋下未及，腹水征（－），肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音4～6次/min，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。追问病史有慢性乙肝大三阳史7、8年，2年前，因自觉右上腹肿块就诊，CT示肝实质性占位伴门脉左支癌栓形成，肝硬化，腹腔积液。故于2005年6月7日行肝左叶切除术，手术顺利。术后病理示：左半肝多结节性肝细胞癌，II级，大小结节混合性肝硬化。术后行介入治疗4次。故考虑肝癌术后肝性脑病入院，但予以保肝，降血氨等治疗无效，患者反复出现烦躁，昏迷，大汗淋漓，无腹胀痛、恶心呕吐、发热等，发病均在空腹或凌晨出现，发病时心率加快，血压正常，给予糖水后可渐清醒。经查：AST 193u/L，ALT 80u/L，ALB 31g/L，R-GT 141，肾功能、电解质、血氨、血脂等基本正常，血糖1.16mmol/L，AFP>1210μg/L，F err 846.5μg/L，AFU 49u/L，CEA 1.56ng/ml。胸片：两肺转移性肺癌，伴纵隔淋巴结转移。上腹部MRI：“肝癌术后”改变，肝脏、两下肺多发转移瘤，合并后腹膜淋巴结肿大，脾脏增大。B超：（1）肝占位（多发性）－肝癌；（2）脾肿大(轻度)；（3）胆囊结石；（4）胰腺、肾脏未见异常。心电图：逆钟向转位。故考虑“原发性肝癌，伴癌综合征低血糖昏迷”。每天治疗予以足量糖水支持。但患者入院后1周，每日至凌晨患者仍有心慌、四肢震颤、全身皮肤湿冷发生，血糖最低至0.8 mmol/L，予以高渗糖水后可以缓解，故每日后半夜再加以10％糖水补液，并鼓励多进食，嘱家属若患者出现心慌、冷汗立即予以糖水饮用，未再出现昏迷。目前患者生命体征平稳，继续治疗中。
2 讨论
通常大脑只有1～2g糖储备，以糖原形式存在，血糖低于2.5 mmol/L大脑就会出现代谢障碍，大脑皮层受损害致意识不清、嗜睡、精神症状、抽搐.甚至出现昏迷。临床上血糖在2.20～2.78 mmol/L 时患者即出现症状，血糖在1.67 mmol/L以下时可出现昏迷，昏迷超过6h即可有不可逆的脑组织损害，可产生各种脑病后遗症，严重者甚至死亡。故临床上出现不明原因昏迷患者，应常规检测血糖 ，以免漏诊低血糖性昏迷。低血糖昏迷经快速补充高浓度葡萄糖液，患者意识即可恢复，但导致低血糖的真正原因应该给予 重视。
本例为原发性肝癌并发自发性低血糖而引起的反复昏迷，临床将其归纳为伴癌综合征。原发性肝癌较常见的伴癌综合征还有红细胞增多症，罕见的有高脂血症、高钙血症、类癌综合征等。原发性肝癌伴癌综合征总体发病率低，国外报告肝癌伴发低血糖的发生率高达30％，国内为8%～27％［1，2］。
肝癌伴低血糖昏迷多表现为：（1）有肝病的症状和体征；（2)随着肝脏疾病的进展，本症发作程度及频率可增加；肝病好转低血糖症可减轻或消失；（3）突然迅速昏迷，持续数秒至数十秒；（4）多发生于凌晨1：00～7：00，白天发作少；（5）发作时血糖浓度0.40～1.8mmol/L； （6）自行或输注葡萄糖均能缓解；（7）血清胰岛素检查均正常；（8） 低血糖对机体的影响以神经系统为主。由于神经细胞无糖的贮备，几乎都直接来源于血糖，且脑细胞对葡萄糖的利用不需要胰岛素参与。低血糖状态可以为暂时性、复发性或持续性，低血糖症状的轻重与血糖含量升降的快慢以及持续时间有关。血糖含量愈低，病情发展愈快，持续时间愈长，则症状愈明显［3，4］。
根据上述诊断要点，本例肝源性低血糖症诊断成立。提示在处理临床低血糖症中，应当考虑到肝源性低血糖的可能性。除仔细查体外，还应尽可能结合相关实验室检查，分析病情寻找病因。以防漏诊、误诊而延误治疗时机。
肝癌引起低血糖的机制尚未十分明了，目前认为与以下几方面有关:
（1）肝组织广泛破坏：肝脏具有巨大储备功能，除非有80%以上破坏才出现肝功能衰竭和糖代谢调节失常。各种原因所致的肝病中，大多在该病晚期肝细胞严重破坏时，发生低血糖症；（2）有关糖原代谢的酶系功能失常或不足：这种情况一般在热量供应不足或在感染等应激状态时才出现。Lipsell发现肿瘤组织积贮肝糖原存量极低，并缺乏分解肝糖原的酶，非糖物质不能转化为葡萄糖从而使葡萄糖的产生减少，导致低血糖；（3）葡萄糖消耗过多：巨大肿瘤组织取代了大部分正常肝组织。有报道认为肝癌组织比正常肝组织需要较多的葡萄糖，1kg肿瘤组织每天要消耗50～200g 葡萄糖，而正常肝脏组织每天只能产生700g葡萄糖。肝癌组织的糖原酵解增加，消耗过多和肝糖原储备不足有关，糖异生也减少，往往发生低血糖；（4）类胰岛素物质：肝癌细胞异位分泌某种类胰岛素物质或胶岛素；或肿瘤可分泌一种胰岛素B细胞刺激因子刺激胰岛B细胞而使胰岛素分泌过多。恶性胰岛素瘤由于血浆中存在大量的胰岛素消耗了大量的葡萄糖，故易引发低血糖昏迷，而其他恶性肿瘤引发的低血糖昏迷，多数是由于患者餐后血浆胰岛素含量较低，与肿瘤细胞分泌的胰岛素样生长因子（IGF）升高有关［5］。IGF-11类物质可使肿瘤大量利用葡萄糖，与此同时抑制肝糖的输出;（5）胰岛素在肝内灭活作用降低，葡萄糖利用率增加；肝癌时对雌激素灭活减弱，使其血循环中含量增多，拮抗生长素及胰岛素的作用致低血糖；（6）升血糖激素的分泌不足和可以用作肝糖原异生的氨基酸的匮乏(与全身消耗有关)［6］。
以上各点可单独作用，也可同时作用而引发严重低血糖。
保肝治疗结合用高碳水化合物饮食对于纠正低血糖十分重要。对原发性肝癌患者要定期观察血糖，一旦有降低趋势，要警惕低血糖昏迷发生。肝癌伴发低血糖，其发作次数及发作程度常呈进行性加重。白天较少发作，多于夜间及清晨发作。如延迟进食或禁食一餐常可诱发。故应严密观察病情，摸索低血糖发生时间的规律，发作前预防性静脉滴注高渗葡萄糖或自饮大量糖水，可减少低血糖昏迷的发生。也可在临睡或午夜进食，以免发生清晨低血糖。临床上如肝癌病人突然出现昏迷，在考虑常见引起昏迷病因的同时，也要考虑肝癌并发肝源性低血糖的可能，应及早发现及早纠正。
【参考文献】
1 何旭.首发低血糖昏迷的原发型肝癌二例报告. 江西医学院学报,2003,3:133.
2 江正辉,黄志强.肝癌.重庆:重庆科学技术出版社，1996,58.
3 刘赴北. 低血糖昏迷33例临床分析.大连医科大学学报，1998,20：56-57.
4 李建静，武天明，王兰香,等. 持续低血糖昏迷1例, 疑难病杂志，2004，3（5）：303.
5 孙菁，沈洪.原发性肝癌伴反复低血糖昏迷.中国全科医学，2005,8(10): 811-812.
6 陈颢珠.实用内科学,第10 版. 北京:人民卫生出版社，1997,1067-1073.
作者单位：200137 上海，上海市第七人民医院肿瘤科（Δ为 通讯作者）