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【摘要】 目的 探讨急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗方法，从而达到挽救生命的目的。方法 通过近两年来ICU病房28例ARDS患者的治疗体会，总结经验，预防并发症的发生。结果 28例ARDS患者，治愈21例，死亡7例。结论 ARDS患者应及早给予机械通气，以肺的保护措施为主。在治疗过程中注意患者的基础疾病处理、液体出入量、电解质平衡及酸碱失衡、激素使用及营养支持等常规治疗，要加强抗感染治疗，预防呼吸机相关性肺炎的发生，同时要避免肺机械性损伤。
【关键词】 ARDS；机械通气；治疗体会
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指严重感染、创伤、休克等出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，我院ICU自2005年6月～2007年6月共收治各种病因所致的ARDS病例28例，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例中男18例，女10例；年龄23～72岁，平均58岁；发病原因分别为创伤14例，休克4例；有机磷中毒2例，重症肺炎3例，胆道感染2例，重症急性胰腺炎3例。
1.2 诊断标准［1］ 均符合ARDS的诊断：（1）有发病的高危因素，中性白细胞增多极易诱发ARDS；（2）急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫；（3）低氧血症，吸纯氧不能纠正；（4）氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg；（5）胸部X线示双肺浸润阴影；（6）临床上除外心源性肺水肿。
1.3 治疗方法 （1）常规治疗：包括基础病处理，有效抗生素抗感染，注意水、电解质平衡及酸碱失衡，激素使用，营养支持等；（2）机械通气：28例均采用经口或鼻气管插管或者气管切开行机械通气改善呼吸，呼吸机型号美国产PB840，模式SIMV+PSV+PEEP，参数随患者病情调整，通气时间7～12天，定期监测血气分析，了解氧合，注意镇静止痛。
2 结果
28例呼吸机通气的患者，21例成功脱机，治愈出院，成功率75%，死亡7例，死于原发病合并多器官功能衰竭，其中2例并发金葡萄球菌所致的呼吸机相关性肺炎。
3 讨论
3.1 ARDS发生机制
ARDS是多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭［2］（Ⅰ型呼吸衰竭）。正常人氧合指数300mmHg以上，200～300mmHg为急性肺损伤（ALI），ARDS与ALI是疾病发展过程的不同时期。ARDS病因常见感染、外伤、误吸胃液、肺挫伤、休克、中毒等，发病机制十分复杂，有多种效应细胞和炎性介质如多形核白细胞、巨噬细胞、花生四烯酸、白介素等参与反应过程，可能先后或不 同程度地发生作用，导致肺泡毛细血管损伤，肺泡膜的破 坏，通透性增加。肺泡腔内渗出高蛋白水肿液，肺间质肿胀，肺泡腔闭合，产生严重的血液分流，大约72h后肺泡透明膜形成，继之腔内肉芽组织形成，导致肺泡腔不全或永久闭合，长期发展会形成肺间质性疾病。同时肺血管内皮损伤，微血栓形成，肺血管阻力增高。尚保持通气功能的肺泡因血流灌注障碍而导致死腔通气，进一步加重通气/血流（V/Q）比例失调。临床上出现呼吸窘迫，进行性呼吸困难和顽固性严重缺氧的症状和体征，吸纯氧不能纠正。
3.2 ARDS的治疗
3.2.1 呼吸支持治疗 （1）氧疗：纠正缺氧刻不容缓，可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，但大多需要借助机械通气吸入氧气。（2）机械通气：目的是使用呼吸机代替部分肺功能，使之渡过危险期而安全脱机。通气策略采用“肺保护”措施［3］，限制气道高压，以减少肺损伤的发生。①采用低潮气量5～8ml/kg，ARDS时肺泡萎陷，超过50%无通气功能，故采用低潮气量能降低肺气压伤的发生率［4，5］。②最佳的PEEP［6］，一般采用8～12cmH2O,目的保持肺泡始终开放和一定的功能残气量，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。③机械通气并发症的防治，机械通气本身最常见和致命性的并发症为气压伤。由于ARDS广泛炎症、充血水肿、肺泡萎陷，机械通气往往需要较高吸气峰压，加上高水平PEEP，将会使病变较轻、顺应性较高的肺单位过度膨胀，肺泡破裂。本组28例ARDS患者随氧合改善，渐减少SIMV频率和PSV的压力支持，经通气7～12天后，21例顺利脱机。死亡7例，无1例出现肺损伤，如纵隔气肿、皮下气肿、气胸等并发症，说明机械通气治疗是救治ARDS的一种很好方法。值得注意的是，上机通气后患者仍呼吸窘迫、易出现人机对抗，这时可采用咪唑安定或冬眠合剂持续微量泵注入镇静止痛，效果不错，后者优于前者。
3.2.2 维持适宜的血容量 注意液体出入量以减轻肺水肿，急性期少用白蛋白,创伤出血过多，必须输血，输血切忌过量，滴速不宜过快，最好输入新鲜血。
3.2.3 肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能有效保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四烯酸的合成，阻止前列腺素及血栓素A2的生成；保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使肺间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化。目前认为对刺激性气体吸入、外伤骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以应用激素（地塞米松20～40mg/d，连用2天，有效者继续使用3～5天停药，无效者尽早停用）。ARDS伴有败血症或严重呼吸道感染忌用激素。
3.2.4 预防和纠正酸碱失衡、电解质紊乱
3.2.5 营养支持 ARDS患者处于高代谢状态，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给，保持总热量摄取［83.7～167.4kJ(20～40kCal/kg)］。
3.2.6 积极治疗原发病 及时使用有效抗生素，及时处理外伤，迅速纠正休克、DIC。同时要加强基础护理，定时翻身叩背、吸痰，预防肺内感染。呼吸机相关性肺炎是机械通气治疗过程中一种最常见的严重并发症，因此在行有创检查治疗时，要注意无菌观念。严重感染既是ARDS的高危致病因素，也是常见死亡原因，在死亡的7例中有2例死于金葡萄球菌所致的呼吸机相关性肺炎。
文献报道，ARDS的死亡率为50%以上，本文的抢救成功率为75%，成功率较高，可能与病例选择、及早诊断、及时治疗有很大关系。笔者体会只要诊断及时，采用综合治疗措施，及时机械通气，采用肺保护策略，ARDS的治疗效果尚满意。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）.中华结核和呼吸杂志，2000，23(4):203.
2 叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社,2000，57-61.
3 俞森洋. 现代机械通气的理论和实践.北京：中国协和医科大学出版社，2002，457.
4 Hicklig KG, Fanzca CB, Walsh J, et al. Low mortality rate in adult respiratory distrees syndrome wsing Low-Volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med,1994,22: 1568-1578.
5 Amato MBP, Barnas CSV, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strateyy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med,1998,338: 347-354.
6 Lachmann B. Open up the lung keep the lung open. Intensive Care Med,1992,18: 319-321.
(编辑：汪 洋)
作者单位：010059 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院附属医院ICU病房