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【关键词】 感染乙肝病毒
由感染乙肝病毒而引起的乙型肝炎,因慢性带毒者相 当多且不易治愈,故传染性越来越广,严重威胁着广大人民的生命健康。它可以导致人体肝细胞变性、坏死，再生间质增生，炎性细胞浸润终致坏死后肝硬化、肝癌等病理反应。目前临床上尚无明显的特效疗法及药物，治疗非常棘手，特别是难以抑制乙肝病毒标志物的复制和促使HBsAg的转阴，依据祖国医学对此病的认识，运用中医辨证论治的方法，结合现代医学的防治机制，总结近年来有关乙肝病诊治的理论研究和治疗实践后提出本人的认识。
1 临床表现及病因病机分析
乙肝在临床上表现不尽相同，有相当一部分患者没有证侯表现（健康带毒者），而是在健康检查做肝功能化验或三系统化验时被发现。发病患者临床症状表现轻重不同，主要以胁肋酸困，脘痞腹胀，脘胁胀痛、隐痛、刺痛，纳食呆钝，恶心厌油，晨起欲呕，疲乏无力，面部瘀斑或褐色斑，伴口干、口苦、口粘无味，抑郁而怒、腹泻或便秘。甚或出现黄疸、齿鼻肤槁、半身麻木、胁肋痞块、癥瘕积聚、鼓胀等。舌质或淡红或紫暗，舌苔黄腻或薄黄，脉沉细或弦滑或细涩。根据中医理论辨证分析，本病初期主要是因七情内伤，肝脏本虚，从多种途径感染“异气”、“疫毒”，邪犯虚木，内外合邪，使肝之正常生理功能受限，肝气郁滞、肝失疏泄，由气滞导致血瘀，渐至血不养肝，肝阴亏损，体阴不足，用阳不能，木不能疏则脾亦失健运，中焦气机不利，中气亏损，生血无能，化源不足，肝脾症状并见。久之，气滞血瘀肝失濡养，萎缩硬化、鼓胀、癥瘕积聚形成，现代医学称之为肝硬化、肝腹水、肝癌等。
2 治疗指导理论及组方原则
2.1 以肝之生理功能为本，补脏虚 肝体阴用阳，罴极之本，藏血，主疏泄，就是说肝体属阴，肝功能属阳，既要物质基础充足［肝阴血充足］，又要疏泄功能旺盛［肝阳盛升］，如果肝脏自身的阴阳平衡失调就会互相影响、互为因果而引起一系列病理变化，依据以上原则，正确地对乙肝患者进行阴阳平衡孰轻孰重的分析，用药时针对肝阴肝阳的偏盛偏衰，阳病治阴，阴病治阳，同时要特别注意补肝阴勿忘疏肝阳，疏肝阳勿忘补肝阴，在阴阳兼顾的前提下调节纠正阴阳失衡。前贤在逍遥丸、一贯煎等方中已明确地突出了这一点。补肝阴即养血益阴柔肝，主用归、芍、枣仁、五味子、首乌、阿胶、枸杞等，疏肝阳即疏肝理气开郁，主用柴胡、香附、郁金、香橼、青陈皮、佛手等。这样阴阳双补，刚柔相济，促使肝脏自身的功能恢复加强，充分体现中医补脏虚的理论原则，从而抵制或遏止乙肝病毒对肝脏本身的侵害。
2.2 遵循肝之病的用药治疗宗旨 《金匮要略》中指出：“肝之病，补用酸，助用焦苦，益以甘味之药调之。”依据此原则，对内伤五脏病，虚则补之，遵循酸味入肝补肝用酸，重点选用白芍、五味子、炒枣仁、山萸肉、乌梅等滋阴养肝酸敛 柔润之药物，此又和前面补脏虚的原则相吻合。临床实践证明，以大剂量的白芍、酸枣仁为特点来突出补用酸柔肝之理，再助以焦苦之药物如炒厚朴、炒枳壳、焦山楂、炒黄连、炒山栀等，益以甘味党参、白术、茯苓、炙黄芪、炒山药、炙甘草等，以上药物相互配伍辛甘化阳、酸甘化阴从而加强肝脏双向功能的强盛来对抗邪毒对肝脏的侵害。
2.3 扶助正气，提高机体的免疫功能 “正气从内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”这是祖国医学对人体传染病最本质的认识，正气亦就是人体抗病的能力，又当与现代医学之“免疫”可相提并论，正气旺盛则免疫功能增强，防病抗病的能力也就增强，反之，正气不足则防病抗病能力低下，百病由生。乙肝病属现代医学传染性疾病，从其发病、转归、预后的整个病理演变过程中都与正气（免疫功能）有不可分割的紧密联系。因其乙肝病特殊的传染性质决定了“异气”、“疫毒”导致人体发生疾病，故在组方中选用黄芪、人参、首乌、黄精、枸杞、虫草、紫河车等补益药物，使机体功能旺盛物质充足，阴平阳秘，以正压邪，以正抗邪，促使机体自身产生出强大的防御［免疫］功能，即“正气”来对抗和消灭疫毒的滋生蔓延。
2.4 借鉴现代医学抗炎抗病毒疗法 乙肝属现代医学病毒感染性疾病，要想彻底治愈本病，必须从祛毒入手，想办法杀灭乙肝病毒，根据目前我国科研报道的药物研究机制以及自己的反复临床实践，从祖国清热解毒类中药中筛选出最易亲和乙肝病毒之药物如白花蛇舌草、垂盆草、鸡骨草、贯仲、胡黄连、茵陈、虎杖、连翘、石榴皮、猪胆汁等调整配伍直接或间接抑制杀灭乙肝病毒，但必须遵循辨证宗旨，相互为用才会取得明显的临床治疗效果。
2.5 实脾—先安未受邪之脏 《金匮要略》中指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，先安未受邪之脏。”在乙肝病的治疗过程中要始终贯穿这一原则，明显突出实脾的特点，采用健脾和胃、清利湿热、理气降逆、芳香化浊等法。始终保证脾胃功能的强盛，使生化之源充足，气血旺盛，机体强壮，抗除病邪之功能增强，利于乙肝病恢复。
2.6 活血化瘀法 因肝藏血，主疏泄，肝失疏泄则气滞血瘀，轻则见面色晦暗或红斑赤缕，重则见胁肋痞块、癥瘕积聚、鼓胀等。现代医学见蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大、肝硬化、肝腹水、肝癌等。舌紫暗或瘀点瘀斑，脉沉细涩。因此，法当运用活血化瘀、软坚散结、攻逐水饮，大胆使用三棱、莪术、鳖甲、丹参、赤芍、大黄、大腹皮、甘遂等药物，使瘀血化消、坚软结散、水退饮除从而恢复肝脏的生理功能，这也是肝脏病后期治疗最有效的方法之一。运用此治法时要时刻警惕此类药物的耗气伤阴之弊，紧密结合扶正法，攻补兼施，效果非常理想。
2.7 对症治疗 对乙肝病出现的具体临床症状，在辨证的基础上适当在佐药的位置选用针对性较强少味小量予以兼顾治疗，如腹胀加厚朴、砂仁等，疼痛加元胡、赤芍、川楝子等，使某些较明显的临床症状得到改善。
2.8 滋水涵木 祖国医学有“肝肾同源”之说，从五行生克制化来讲，水能生木，因此治疗乙肝病时要注意肝肾之间的关系，在合并有肾阴亏损之临床症候时要注意肝肾并治，特别是肝血肝阴虚损的前提下选用当归、白芍、阿胶、女贞子、石斛、山萸肉、熟地、肉苁蓉、枸杞等滋水涵木，使肝脏阴血物质基础充足，生理功能增强。运用时定要重视二脏的双向性功能，善补阴者必欲阳中求阴，善补阳者必欲阴中求阳，互相兼顾、补偏救弊，调整机体的阴阳失衡。
3 临床运用
根据对乙肝病因病机、治疗指导理论、组方原则的分析研究，在临床上以患者自述的症状结合肝功及三系统化验单，见HBsAg一项阳性者，尽管患者或有或无临床表现，但阳性指征已说明患者感染乙肝病毒，机体正气已经低下，发展的结果会导致肝脏的一系列病变 。因此，一定要根据不同阶段的病理变化，在准确临床辨证的基础上，综合运用以上八条理论原则，以病理证候在临床上的反映为主攻重点，辅以祛除病毒而选药组方，一定要高度重视乙肝“疫毒”的重要性，在目前尚未研究出攻杀乙肝病毒的药物时，中药清热解毒类的解毒作用虽未完全达到杀灭乙肝病毒的作用，但临床使用后仍收到了非常明显的治疗效果。这样组成一个阴阳双补、虚实兼顾、扶正祛邪、杀灭病毒、准确全面中西医结合特点的新特药方，本着保护脾胃久服缓图的原则，保证半年以上的疗程，治疗效果随时化验，有临床症状的患者一般连续服药2～3周症状就会明显减轻或消失，抗HBe 1～2个月呈现阳性，其他三系统病理指征亦会转为正常，唯HBsAg转阴缓慢，需服药1年以上，转阴率能达到40%左右、且能延缓和阻断乙肝病的病理发展变化对人类生命健康的威胁。
4 病案举例
患者，男，27岁，未婚，新疆某建筑公司工人，1996年4月初诊。患者三年前单位身体健康检查时肝功检见HBsAg1:256，紧接着做三系统化验检查报告为大三阳，服用了灭奥灵、肝必复等药半年以上，三系统化验无明显改变，渐出现胁肋酸困、脘腹胀满、不思饮食、口干口苦、疲乏无力、小便黄、大便偏稀半年余，无法坚持工作，请假来老家求治。
查：患者精神差，面色黧黑，颧部及鼻尖部褐色色素沉着，毛发枯黄，爪甲淡白，心肺肝脾肾体格检查无异常，舌质淡苔薄微黄，舌边有瘀点，脉三部微沉，左关沉涩右关滑数。
辨证分析：肝血不足，肝失疏泄，气滞血瘀，气血不能容达于面部，褐色色素沉积，不能滋养毛发，爪甲枯黄淡白。肝罴极之本，主筋，肝血不足，筋失所养，全身四肢疲乏无力。疏泄失职，气机紊乱，肝病及脾，腹胀便稀，胆热胃湿，湿热蒸腾，口干口苦。疏泄失职，气滞血瘀，则舌质紫暗苔微腻黄燥，舌边有瘀点，脉左关沉涩右关滑数。
综上分析，本病病机是肝失疏泄、气滞血瘀、肝病及脾、疫毒侵肝、肝血不足、正虚邪犯。治则以扶正健脾、疏肝解郁、行气活血、清热解毒为治。
处方：黄芪30g，太子参12g，白术10g，土茯苓12g，女贞子15g，垂盆草20g，贯众10g，柴胡10g，香附10g，郁金6g，焦栀子6g，当归10g，赤芍10g，丹皮10g，炒麦芽15g，薄荷6g(后下)，生甘草6g。
服用方法：每日1剂，7剂，冷水煎服。注意事项：停食荤腥。
二诊：自述疲乏无力感及胁肋酸困明显减轻，脘腹胀满缓解，口干苦基本消失，惟小便仍黄。望患者面色转润泽，褐色素退减，精神好，语言增多，舌质、舌苔黄燥转润，左关由沉涩转弦细，右关滑数见弱，拟方继续服用，上方加鸡内金10g，冬虫草10g，10剂。
三诊：服药后，各种症状基本消失，精神好，体力充沛，小便色转淡白，饮食睡眠大增，体重较前增加3kg之多，面部色素沉积明显消褪，惟颧部及双侧鼻甲见黄豆大小的浅褐色瘀斑，劳累较重时出现轻微的胁肋酸困感。患者病假时间已到准备回疆之情况，嘱其做三系统化验检查，继续服上方10剂。
四诊：见患者三系统化验报告如下：HBsAg阳性，抗HBe阳性，HBeAg 阴性，抗HBc阴性，治疗非常理想。拟方带丸药回疆久服缓图。西洋参10g，黄芪30g，茵陈24g，柴胡10g，香附10g，赤白芍10g，垂盆草24g，茯苓10g，丹皮10g，炒枳壳10g，丹参24g，贯仲10g，冬虫夏草10g，紫河车10g，鸡内金10g，炒麦芽15g，六神曲（猪胆汁浸一昼夜，烘干）15g。共研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每次1丸，每日3次，配5剂服用。
回疆遵上方服丸药1年后，三系统化验、各项病理指征消失，身体无任何不适感，一直坚持上班。
作者单位：730100 甘肃榆中，榆中县第一人民医院